PSU-AL - Processo Seletivo Unificado de Alagoas — Prova 2024
Homem, 62 anos de idade, com histórico de cirrose hepática devido a hepatite C crônica, é admitido na emergência com hematêmese. Relata vômitos de sangue vermelho vivo e apresenta melena. O paciente está consciente, mas pálido e letárgico. Seus sinais vitais são: PA: 90x60 mmHg, FC: 110 bpm e PR: 22ipm. Ao exame físico apresenta ainda ascite moderada, circulação colateral abdominal visível e esplenomegalia. Uma endoscopia prévia, realizada há um ano, mostrou várias varizes esofágicas de grande calibre sem sinais de hemorragia naquela ocasião.Após a estabilização inicial do paciente, o procedimento mais indicado para o controle da hemorragia é
HDA varicosa estável → Ligadura Elástica Endoscópica é a 1ª escolha terapêutica.
A ligadura elástica é o procedimento endoscópico de escolha para o controle de hemorragia por varizes esofágicas devido à maior eficácia e menor taxa de complicações.
A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma emergência médica com alta mortalidade em pacientes cirróticos. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica (reposição volêmica cautelosa para evitar aumento da pressão portal), antibioticoterapia profilática (geralmente ceftriaxona) e início de drogas vasoativas. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada nas primeiras 12 horas. Para varizes esofágicas, a ligadura elástica é o padrão-ouro. Já para varizes gástricas (especialmente as fúndicas isoladas), a injeção de cianoacrilato é preferível. A falha do controle endoscópico exige métodos de tamponamento temporário (balão de Sengstaken-Blakemore) ou procedimentos definitivos de descompressão portal, como o TIPS.
A ligadura elástica de varizes esofágicas (LEVE) é superior à escleroterapia porque apresenta maiores taxas de controle da hemorragia inicial, menores taxas de ressangramento e, crucialmente, menos complicações locais, como úlceras esofágicas profundas, estenoses e perfurações. Além disso, a LEVE requer menos sessões para a erradicação completa das varizes e está associada a uma melhor sobrevida global em pacientes cirróticos com sangramento agudo.
O tratamento farmacológico com drogas vasoativas (terlipressina, octreotide ou somatostatina) deve ser iniciado o mais precocemente possível, idealmente ainda na suspeita diagnóstica antes da endoscopia. Essas drogas promovem vasoconstrição esplâncnica, reduzindo o fluxo portal e a pressão nas varizes, o que facilita a visualização endoscópica e aumenta as chances de sucesso do tratamento hemostático local.
O TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular) é indicado como terapia de resgate quando o tratamento endoscópico e farmacológico falham em controlar o sangramento ou quando ocorre ressangramento precoce. Existe também o conceito de 'TIPS precoce' (em até 72 horas) para pacientes de alto risco (Child-Pugh C ou Child-Pugh B com sangramento ativo na endoscopia), visando reduzir a mortalidade.
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