HDA Varicosa em Cirróticos: Manejo Inicial e Estabilização

Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023

Enunciado

Homem, 55 anos, com diagnóstico de cirrose hepática com endoscopia prévia realizada há 6 meses que mostrava presença de varizes de esôfago, dá entrada no Pronto-Socorro com quadro de hematêmese e melena com PA: 90 x 60 mmHg, FC:128 bpm. A conduta a ser tomada inicialmente é:

Alternativas

1. A) introdução de IBP (inibidor de bomba de prótons) endovenoso, expansão plasmática com solução salina e droga vasoconstritora (noradrenalina).
2. B) reposição hemodinâmica cuidadosa, introdução de droga vasoconstritora (terlipressina ou octreotide) e solicitar endoscopia digestiva alta após estabilização.
3. C) introdução de lactulona para prevenção da encefalopatia, transfusão de plasma e plaquetas, seguida de endoscopia digestiva alta
4. D) passagem de balão gastroesofágico (Sengstaken – Blakemore) e utilização de drogas vasoativas até estabilização hemodinâmica.
5. E) indicação de tratamento cirúrgico imediato pela técnica de anastomose esplenorrenal distal (Warren).

Pérola Clínica

HDA varicosa em cirrótico → Reposição volêmica cuidadosa, vasoconstritor (terlipressina/octreotide) e ATB profilático, seguido de EDA.

Resumo-Chave

Em pacientes cirróticos com HDA varicosa e instabilidade hemodinâmica, a prioridade é a estabilização com reposição volêmica cuidadosa (evitar sobrecarga), uso precoce de vasoconstritores para reduzir o fluxo portal e profilaxia antibiótica para prevenir infecções, antes da EDA terapêutica.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes esofágicas é uma complicação grave da cirrose hepática, com alta morbimortalidade. É uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e manejo agressivo. A instabilidade hemodinâmica, como hipotensão e taquicardia, indica choque hipovolêmico e requer intervenção imediata. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica com reposição volêmica cuidadosa, visando uma PA sistólica de 90-100 mmHg e FC < 100 bpm, para evitar sobrecarga e piora da hipertensão portal. O uso precoce de drogas vasoconstritoras esplâncnicas (terlipressina ou octreotide) é fundamental para reduzir o fluxo sanguíneo portal e o sangramento. A profilaxia antibiótica é obrigatória, pois infecções são comuns e aumentam o risco de ressangramento e mortalidade. Após a estabilização inicial, a endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada em até 12 horas para confirmar o diagnóstico e aplicar terapia hemostática (ligadura elástica ou escleroterapia). O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida temporária para sangramento refratário, enquanto o tratamento cirúrgico (TIPS ou shunts) é reservado para falha da terapia endoscópica e farmacológica.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de instabilidade hemodinâmica em HDA varicosa?

Sinais de instabilidade incluem hipotensão (PA < 90 mmHg), taquicardia (> 100 bpm), extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado e alteração do nível de consciência, indicando choque hipovolêmico.

Qual a importância da terlipressina no manejo inicial da HDA varicosa?

A terlipressina é um vasoconstritor esplâncnico que reduz o fluxo sanguíneo portal e a pressão nas varizes, diminuindo o sangramento. Seu uso precoce melhora a sobrevida e o controle do sangramento antes da endoscopia.

Por que a profilaxia antibiótica é essencial em pacientes cirróticos com HDA?

Pacientes cirróticos com HDA têm alto risco de infecções bacterianas (como peritonite bacteriana espontânea), que aumentam a mortalidade e o risco de ressangramento. A profilaxia antibiótica reduz essas complicações.

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