HDA Varicosa: Manejo de Emergência e EDA Precoce

UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021

Enunciado

Paciente masculino, 51 anos de idade, apresentou mal-estar com náuseas, seguido de hematêmese e pré-síncope no centro da cidade de Florianópolis. Acionado por populares, o SAMU o re-moveu para a emergência do Hospital Universitário. No transporte, apresentou mais um episódio de hematêmese. Chegando à emergência, você é chamado para avaliar o paciente e constata PA = 90/40 mmHg, FC = 110 bmp, FR = 24 mrm, T = 35,8 ºC, Sat = 95%, palidez cutaneomucosa, diafo-rese. Paciente encontra-se alerta, orientado, mas algo agitado, ictérico+, hipocorado++. Ao exame abdominal: fígado e baço não palpáveis; traube ocupado. O restante do exame físico, em uma rápida avaliação, sem particularidades. Paciente nega doenças atuais e refere no histórico pessoal aci-dente automobilístico há 22 anos, quando recebeu transfusão de sangue. Você inicia a ressuscitação volêmica e solicita exames de sangue. Após 30 minutos, o laboratório liga, passando os seguintes resultados: Hb = 9,2 g/dl; Ht = 27%; leucócitos = 4.500/mm³ (diferencial normal); plaquetas = 68.000/mm3; TAP = 40% de atividade de protrombina; albumina = 3,1 g/dl. Após uma hora na emergência, apresenta um episódio de melena em grande quantidade e nova queda pressórica. Diante desse quadro clínico, assinale a opção correta.

Alternativas

1. A) Endoscopia digestiva alta deve ser realizada nas primeiras 12 horas do início da hemorragia digestiva alta (HDA) com ligadura elástica preferencialmente ou escleroterapia de varizes esofágicas na dependência da dificuldade técnica e da experiência do endoscopista
2. B) O paciente apresenta quadro de hemorragia digestiva alta (HDA), provavelmente varicosa, pelos dados iniciais da história, do exame físico e do laboratório. Ressuscitação volêmica, inibidor de bomba protônica e vasodilatadores esplâncnicos devem ser prontamente iniciados enquanto o serviço de endoscopia digestiva é acionado.
3. C) A necessidade de reposição de hemoderivados deve ser avaliada conforme a intensidade e a velocidade de sangramento e a evolução do paciente, mantendo o Hb-alvo em torno de 10g/dl e o TAP mínimo de 50%.
4. D) Antibioticoprofilaxia não é indicada nesse paciente devido à ausência de ascite no exame físico.
5. E) No caso de sangramento persistente após terapêutica inicial clínica e endoscópica, a colocação da sonda Sengstaken-Blakemore (SSB) é a melhor alternativa de tratamento, não havendo benefício de um second look endoscópico.

Pérola Clínica

HDA varicosa + instabilidade hemodinâmica → EDA precoce (<12h) com ligadura elástica/escleroterapia + ressuscitação + terlipressina + ATB profilaxia.

Resumo-Chave

Em pacientes com suspeita de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) varicosa e instabilidade hemodinâmica, a prioridade é a ressuscitação volêmica e o acionamento imediato da endoscopia digestiva alta (EDA). A EDA deve ser realizada nas primeiras 12 horas para diagnóstico e tratamento endoscópico, preferencialmente com ligadura elástica, que é o método de escolha para varizes esofágicas sangrantes.

Contexto Educacional

A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) varicosa é uma complicação grave da hipertensão portal, frequentemente associada à cirrose hepática, e representa uma emergência médica com alta morbimortalidade. Pacientes com HDA varicosa geralmente se apresentam com hematêmese e/ou melena, acompanhadas de sinais de instabilidade hemodinâmica como hipotensão e taquicardia. A história de transfusão sanguínea antiga pode sugerir uma etiologia para doença hepática crônica, como hepatite C ou B, que evoluiu para cirrose. O manejo inicial foca na ressuscitação volêmica agressiva para estabilizar o paciente, utilizando cristaloides e, se necessário, hemoderivados (concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado) para corrigir anemia e coagulopatia. Simultaneamente, devem ser iniciados medicamentos vasoativos esplâncnicos, como terlipressina ou octreotide, que reduzem o fluxo sanguíneo portal e a pressão nas varizes. A antibioticoprofilaxia é fundamental em pacientes cirróticos com HDA, mesmo sem ascite, pois reduz o risco de infecções bacterianas e melhora a sobrevida. A endoscopia digestiva alta (EDA) é a ferramenta diagnóstica e terapêutica mais importante e deve ser realizada idealmente nas primeiras 12 horas após a estabilização inicial. A ligadura elástica é o método endoscópico de escolha para o controle do sangramento de varizes esofágicas, sendo superior à escleroterapia em termos de eficácia e menor taxa de complicações. A pronta atuação e a adesão aos protocolos são cruciais para o sucesso no manejo desses pacientes complexos.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos e laboratoriais que sugerem HDA varicosa em um paciente?

Sinais clínicos incluem hematêmese, melena, hipotensão, taquicardia e sinais de doença hepática crônica (icterícia, ascite, esplenomegalia). Laboratorialmente, pode-se encontrar plaquetopenia, coagulopatia (TAP prolongado) e hipoalbuminemia, indicativos de disfunção hepática.

Qual a importância da endoscopia digestiva alta no manejo da HDA varicosa?

A EDA é crucial para confirmar a origem varicosa do sangramento, identificar o local exato e realizar o tratamento endoscópico, como ligadura elástica ou escleroterapia, que são as terapias de primeira linha para controlar o sangramento ativo e prevenir ressangramentos.

Além da EDA, quais outras medidas terapêuticas são indicadas na HDA varicosa?

Outras medidas incluem ressuscitação volêmica com cristaloides e hemoderivados (se necessário), uso de drogas vasoativas esplâncnicas (ex: terlipressina, octreotide) para reduzir a pressão portal, e antibioticoprofilaxia para prevenir infecções bacterianas, que são comuns em cirróticos e aumentam a mortalidade.

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