HDA Varicosa: Manejo de Emergência e Condutas

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012

Enunciado

Um homem de 46 anos de idade comparece à Unidade Básica de Saúde (UBS) queixando se de episódio de vômito em grande quantidade, com sangue vivo, há um dia, após libação alcoólica. Nega episódio similar anterior, mas já foi internado para "tratar doença no fígado" (sic). Hoje apresentou fezes diarreicas em grande volume, fétidas e enegrecidas. Sente-se fraco e a "vista escurece" sempre que se levanta. Ainda não urinou hoje. Ao exame físico: regular estado geral, emagrecido, palidez cutâneo-mucosa (++/4+), desidratado (+++/4+), anictérico, descamação superficial da pele em extremidades, P A = 90 x 60 mmHg, pulso = 110 bpm, abdome globoso, presença de ascite, aranhas vasculares e circulação colateral periumbilical. O paciente foi transferido para uma Unidade de Emergência, onde se firmou o seu diagnóstico e foram tomadas as medidas emergenciais adequadas ao caso. Qual o diagnóstico mais provável e que medidas emergenciais devem ter sido adotadas?

Alternativas

1. A) Trata-se da síndrome de Mallory Weiss. As medidas emergenciais incluem lavagem gástrica com solução salina gelada, reposição volêmica e inibidores de bomba de prótons.
2. B) Trata-se da síndrome de Mallory Weiss. As medidas emergenciais incluem reposição volêmica e endoscopia para cauterização dos pontos de sangramento.
3. C) Trata-se da síndrome de Mallory Weiss. As medidas emergenciais incluem lavagem gástrica com solução salina gelada, cauterização dos pontos de sangramento e inibidores de bomba de prótons.
4. D) Trata-se de rotura de varizes esofágicas. As medidas emergenciais incluem reposição volêmica e endoscopia para ligadura endoscópica das varizes esofágicas.
5. E) Trata-se de rotura de varizes esofágicas. As medidas emergenciais incluem reposição volêmica e passagem de balão de Sengstaken-Blakemore.

Pérola Clínica

HDA em cirrótico = Varizes até prova em contrário → Estabilizar + Terlipressina + EDA com ligadura.

Resumo-Chave

A rotura de varizes esofágicas é uma emergência de alta mortalidade. O manejo exige estabilização hemodinâmica imediata seguida de endoscopia para diagnóstico e tratamento definitivo (ligadura).

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) por rotura de varizes esofágicas é uma das complicações mais graves da cirrose hepática e hipertensão portal. O quadro clínico clássico envolve hematêmese volumosa, melena e sinais de choque hipovolêmico em pacientes com estigmas de hepatopatia crônica (ascite, aranhas vasculares, circulação colateral). O manejo moderno baseia-se no tripé: estabilização hemodinâmica restritiva, terapia farmacológica precoce (vasoconstritores esplâncnicos e antibióticos) e terapia endoscópica. A ligadura elástica é o padrão-ouro para o controle do sangramento agudo. Em casos de falha terapêutica, o TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular) deve ser considerado precocemente como terapia de resgate.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial na HDA varicosa?

A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica com acesso venoso calibroso e reposição volêmica cautelosa (alvo de hemoglobina entre 7-9 g/dL para evitar aumento da pressão portal). Simultaneamente, deve-se iniciar drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina ou octreotide) e antibioticoprofilaxia. A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada preferencialmente nas primeiras 12 horas.

Por que a ligadura elástica é preferível à escleroterapia?

A ligadura elástica endoscópica é considerada o tratamento de escolha para varizes esofágicas sangrantes por apresentar maiores taxas de controle da hemorragia, menores taxas de ressangramento e, crucialmente, menos complicações (como ulcerações e estenoses) em comparação à escleroterapia.

Quando utilizar o balão de Sengstaken-Blakemore?

O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida de salvamento temporária (ponte) utilizada apenas em casos de sangramento maciço refratário ao tratamento farmacológico e endoscópico inicial. Ele promove o tamponamento mecânico direto, mas seu uso é limitado a no máximo 24 horas devido ao alto risco de necrose esofágica e aspiração.

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