Santa Casa de Araçatuba (SP) — Prova 2022
Homem de 58 anos, com quadro de fraqueza há 1 semana e queixa de fezes escurecidas e mal cheirosas. Antecedente de tabagismo e etilismo de 500mL de destilado por dia, nega uso de medicações contínuas. Ao exame clínico em REG, descorado 3+/4+, ictérico +/4+, hidratado, afebril, PA=94x60 mmHg, FC=98bpm. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Pele com presença de aranhas vasculares em região anterior de tórax. Exame abdominal com ascite moderada e presença vasos evidentes em parede abdominal próximo à cicatriz umbilical. Extremidades com edema +/4+ de MMII. Apresenta hemoglobina de 6,5g/dL, albumina sérica de 2,8g/dL, TP-INR 1,3 e creatinina 1,0mg/dL. Paracentese com albumina no líquido ascítico de 0,9g/dL e 280 leucócitos, com 60% de neutrófilos. Além de transfusão sanguínea, assinale a alternativa com a melhor conduta terapêutica inicial para a principal hipótese diagnóstica:
Cirrótico com HDA e ascite → suspeitar de sangramento varicoso e PBE; iniciar EDA precoce + ATB (ceftriaxona) para PBE.
O paciente cirrótico com sinais de descompensação (ascite, icterícia, aranhas vasculares, edema, melena, anemia grave) e ascite com leucócitos > 250/mm³ e > 50% neutrófilos tem diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). A HDA em cirróticos é frequentemente por varizes esofágicas. A conduta inicial inclui estabilização hemodinâmica, EDA para diagnóstico e tratamento do sangramento, e antibioticoterapia para PBE.
A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma complicação frequente e grave da cirrose hepática, sendo as varizes esofágicas a principal causa. Pacientes cirróticos com HDA apresentam alta morbimortalidade, e o manejo inicial deve ser rápido e abrangente. A estabilização hemodinâmica é prioritária, seguida pela identificação da causa do sangramento e tratamento específico. A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada precocemente (idealmente em até 12 horas) para diagnosticar a origem do sangramento e realizar hemostasia endoscópica (ligadura elástica ou escleroterapia). Além disso, pacientes cirróticos com HDA têm alto risco de desenvolver Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), uma infecção grave do líquido ascítico. A profilaxia ou tratamento empírico da PBE com antibióticos (como ceftriaxona) deve ser iniciada imediatamente, mesmo antes da confirmação diagnóstica por paracentese, para reduzir a mortalidade. A albumina pode ser utilizada em casos de PBE para prevenir a síndrome hepatorrenal, mas não é a conduta inicial para o sangramento ou para a PBE em si. Terlipressina e propranolol são importantes no manejo da hipertensão portal, mas a terlipressina é usada para controlar o sangramento varicoso e o propranolol para profilaxia secundária, não sendo a primeira conduta para PBE ou para o diagnóstico da HDA.
Além da melena ou hematêmese, a presença de estigmas de hepatopatia crônica como icterícia, ascite, aranhas vasculares, eritema palmar e circulação colateral abdominal (cabeça de medusa) são fortes indicativos de hipertensão portal e, consequentemente, de varizes esofágicas.
A paracentese é fundamental para diagnosticar a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), uma complicação grave da cirrose. Em pacientes com HDA, a PBE aumenta significativamente a morbimortalidade, e seu tratamento empírico com antibióticos deve ser iniciado precocemente.
A ceftriaxona é um antibiótico de amplo espectro, eficaz contra os principais patógenos Gram-negativos e Gram-positivos que causam PBE, como E. coli e Klebsiella pneumoniae. Sua boa penetração no líquido ascítico e perfil de segurança a tornam ideal para o tratamento empírico inicial.
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