UFMT/HUJM - Hospital Universitário Júlio Müller - Cuiabá (MT) — Prova 2020
Durante um plantão em uma unidade de Pronto Atendimento de um hospital particular, o médico atende um paciente de 56 anos, sexo masculino, trazido por familiares com história de hematêmese iniciada há aproximadamente 1 hora, sem melhora espontânea. A filha informa que ele já apresentou episódios semelhantes, porém com melhora espontânea e não procurou atendimento médico anteriormente. Família tem dificuldade de cuidados, porque ele é etilista diário com consumo de grande quantidade de pinga. O paciente está sonolento, pouco responsivo, e apresenta, durante a avaliação, vômito com coloração vermelho escura com coágulos. Ao exame físico, paciente emagrecido, pouco responsivo, desidratado, sudoreico, mucosas hipocoradas, FC 125 bpm, PA 80x50 mmHg, 10 pontos na escala de coma de Glasgow, abdome escavado com presença de circulação colateral venosa. Com base nesses dados, qual a conduta mais adequada?
HDA varicosa (etilista, choque, circulação colateral) → Ressuscitação volêmica (cristaloides + hemácias), IBP, terlipressina, ATB, procinéticos + EDA < 24h.
O paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico e estigmas de doença hepática crônica (etilista, emagrecido, circulação colateral), sugerindo fortemente hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas. A conduta inicial deve ser agressiva: ressuscitação volêmica com cristaloides e hemácias, uso de terlipressina (vasoconstritor esplâncnico), antibiótico profilático e IBP, com endoscopia digestiva alta de urgência nas primeiras 12-24 horas.
A hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes esofágicas é uma complicação grave da hipertensão portal, frequentemente associada à cirrose hepática, como no caso de etilismo crônico. É uma emergência médica com alta morbimortalidade, exigindo reconhecimento rápido e manejo agressivo. O paciente apresenta sinais clássicos de choque hipovolêmico (FC 125 bpm, PA 80x50 mmHg, sonolência, Glasgow 10) e estigmas de doença hepática crônica (etilismo, emagrecimento, circulação colateral), o que direciona a suspeita para HDA varicosa. O manejo inicial visa estabilizar o paciente hemodinamicamente e controlar o sangramento. Isso inclui ressuscitação volêmica imediata com cristaloides e, se necessário, concentrado de hemácias para manter a hemoglobina alvo. A administração de terlipressina (ou octreotide) é fundamental, pois são vasoconstritores esplâncnicos que reduzem o fluxo nas varizes. A antibioticoprofilaxia é obrigatória em pacientes com cirrose e HDA, devido ao alto risco de infecções bacterianas que pioram o prognóstico. Inibidores de bomba de prótons (IBP) são indicados para proteção gástrica, e procinéticos podem ser usados para melhorar a visualização na endoscopia. A endoscopia digestiva alta deve ser programada para as próximas 12-24 horas após a estabilização, para confirmar o diagnóstico, identificar a fonte do sangramento e realizar o tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia). A abordagem multidisciplinar é crucial para o sucesso do tratamento e a prevenção de ressangramentos.
Os pilares incluem ressuscitação volêmica agressiva (cristaloides e hemácias), uso de drogas vasoativas (terlipressina ou octreotide), antibioticoprofilaxia, proteção gástrica com IBP e endoscopia digestiva alta de urgência para diagnóstico e tratamento.
A terlipressina é um vasoconstritor esplâncnico que reduz o fluxo sanguíneo para as varizes, diminuindo o sangramento. A antibioticoprofilaxia é crucial para prevenir infecções bacterianas, que são comuns em cirróticos com HDA e aumentam a morbimortalidade.
A endoscopia digestiva alta deve ser realizada o mais rapidamente possível, idealmente dentro de 12 horas e, no máximo, em 24 horas após a estabilização hemodinâmica do paciente, para identificar a fonte do sangramento e realizar o tratamento endoscópico.
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