Hemorragia Digestiva Varicosa: Manejo e Transfusão

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2020

Enunciado

Homem de 52 anos, internado para tratamento de síndrome de abstinência alcoólica, apresentou hematêmese em grande quantidade e rebaixamento do nível de consciência. AP: etilista. Exame físico: descorado, ictérico, FC 122 bpm, PA 65/45 mmHg, ginecomastia, ascite tensa, circulação colateral, edema de membros inferiores e melena ao toque retal. Hemograma: Hb 10 g/dL e plaquetas de 85000/mm3. A alternativa correta é:

Alternativas

1. A) recomenda-se que a endoscopia digestiva alta seja realizada em caráter deemergência, por se tratar de uma provável hemorragia digestiva varicosa.
2. B) o balão de Sengstaken-Blakemore pode ser usado nesse caso como uma terapiadefinitiva, devendo ser mantido por 48 horas.
3. C) a profilaxia com antibiótico e o uso de drogas vasoconstritoras, como o octreotide,devem ser iniciados após a endoscopia confirmar a presença de varizes esofágicas.
4. D) considerando a provável etiologia da hemorragia digestiva e o nível de hemoglobina,não há indicação de transfusão de hemácias nesse momento.

Pérola Clínica

Sangramento varicoso em cirróticos com Hb > 7 g/dL e estabilidade hemodinâmica relativa → transfusão restritiva.

Resumo-Chave

Pacientes com hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas, especialmente cirróticos, devem ter uma abordagem de transfusão de hemácias restritiva, visando manter a hemoglobina entre 7-8 g/dL, a menos que haja instabilidade hemodinâmica persistente ou comorbidades específicas.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta varicosa é uma complicação grave da hipertensão portal, frequentemente associada à cirrose hepática, e representa uma emergência médica com alta mortalidade. Pacientes etilistas crônicos são particularmente suscetíveis devido ao risco de cirrose alcoólica. A apresentação clínica típica inclui hematêmese e/ou melena, muitas vezes acompanhada de sinais de descompensação hepática e choque hipovolêmico. O diagnóstico é confirmado por endoscopia digestiva alta de emergência, que também permite o tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia). Antes da endoscopia, a estabilização hemodinâmica é prioritária, com reposição volêmica e, se necessário, drogas vasoativas como o octreotide, que reduzem o fluxo sanguíneo esplâncnico e a pressão portal. A profilaxia antibiótica é essencial, pois pacientes cirróticos com sangramento varicoso têm alto risco de infecções bacterianas. A transfusão de hemácias em sangramento varicoso deve seguir uma estratégia restritiva. Estudos demonstram que manter a hemoglobina em torno de 7-8 g/dL é mais benéfico do que níveis mais altos, pois transfusões excessivas podem aumentar a pressão portal e o risco de ressangramento e complicações. A decisão de transfundir deve ser individualizada, considerando a estabilidade hemodinâmica, a presença de comorbidades e a resposta à ressuscitação inicial.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos que sugerem hemorragia digestiva varicosa em um paciente etilista?

Sinais clínicos incluem hematêmese volumosa, melena, e estigmas de hepatopatia crônica como icterícia, ginecomastia, ascite, circulação colateral e edema de membros inferiores, indicando hipertensão portal.

Qual a conduta inicial para um paciente com suspeita de sangramento varicoso e instabilidade hemodinâmica?

A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com fluidos intravenosos, proteção de via aérea se rebaixamento de consciência, início de drogas vasoativas (octreotide) e profilaxia antibiótica, e preparo para endoscopia digestiva alta de emergência.

Qual o alvo de hemoglobina na transfusão de hemácias para sangramento varicoso?

O alvo de hemoglobina é geralmente entre 7-8 g/dL (transfusão restritiva), pois transfusões mais liberais podem aumentar a pressão portal e o risco de ressangramento, exceto em casos de instabilidade hemodinâmica grave ou comorbidades como doença coronariana.

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