Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2026
Paciente com cirrose hepática apresenta sangramento digestivo alto e encefalopatia. Qual deve ser a abordagem inicial?
HDA na cirrose → Estabilização + Antibiótico + Vasoconstritor + EDA < 12h.
O sangramento por varizes esofágicas em cirróticos é uma emergência. A abordagem inicial foca na estabilização hemodinâmica, proteção de via aérea e endoscopia precoce.
A hemorragia digestiva alta (HDA) em pacientes cirróticos é uma das complicações mais temidas da hipertensão portal. O manejo inicial deve ser agressivo e multidisciplinar. A estabilização hemodinâmica deve ser feita com cautela, utilizando cristaloides para manter a pressão arterial sistólica em torno de 90-100 mmHg, evitando a super-hidratação que pode elevar a pressão portal e piorar o sangramento. A estratégia transfusional deve ser restritiva, visando manter a hemoglobina entre 7 e 9 g/dL. Simultaneamente à ressuscitação volêmica, deve-se iniciar drogas vasoativas esplâncnicas (como terlipressina, somatostatina ou octreotide), que reduzem o fluxo sanguíneo portal e facilitam o controle endoscópico. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento (ligadura elástica). Caso a terapia endoscópica e farmacológica falhe, opções como o TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular) ou o uso temporário de balão de esôfago (Sengstaken-Blakemore) devem ser consideradas.
A endoscopia precoce, idealmente realizada nas primeiras 12 horas após a admissão, é fundamental para identificar a fonte exata do sangramento (varizes vs. úlcera) e permitir a intervenção terapêutica imediata, como a ligadura elástica de varizes ou escleroterapia. Estudos clínicos demonstram que a intervenção endoscópica rápida reduz significativamente as taxas de ressangramento, a necessidade de transfusões maciças e a mortalidade hospitalar em pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta.
Todo paciente cirrótico com hemorragia digestiva alta deve receber antibioticoterapia profilática de curto prazo (geralmente Ceftriaxone 1g IV/dia ou Norfloxacino 400mg VO 12/12h) por 7 dias. O sangramento aumenta a translocação bacteriana e o risco de infecções graves, como a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). A profilaxia antibiótica reduz a incidência de infecções bacterianas, diminui o risco de ressangramento precoce e melhora a sobrevida global desses pacientes.
O sangue no trato gastrointestinal atua como uma carga proteica maciça que, ao ser degradada pela microbiota colônica, gera grandes quantidades de amônia, precipitando ou agravando a encefalopatia hepática. O manejo inclui a estabilização hemodinâmica para garantir perfusão cerebral, a remoção do sangue do TGI (uso de lactulose para acelerar o trânsito intestinal) e o controle rápido da fonte do sangramento. Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8), a intubação orotraqueal é mandatória para proteção de via aérea antes da endoscopia.
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