HDA Varicosa: Manejo de Emergência e Balão de Sengstaken

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem de 50 anos apresentou melena e hematêmese há 2 dias, sem dor epigástrica. AP: hepatite autoimune, classificação METAVIR F4 à biópsia hepática. EF: descorado, ictérico, PA: 60 x 45 mmHg, FC: 118 bpm, eritema palmar, flapping, ascite, circulação colateral, edema de membros inferiores e melena ao toque. Iniciada a infusão imediata de cristaloide. Exames laboratoriais: Hb: 7,5 g/dL, plaquetas: 85000/mm³. Assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Drogas vasoconstritoras, como o octreotide, devem ser iniciadas após a endoscopia confirmar que o sangramento é por varizes gástricas ou esofágicas.
2. B) Deve-se realizar endoscopia digestiva alta de emergência, imediatamente.
3. C) A endoscopia com ligadura elástica das varizes deverá ser realizada após a hemotransfusão de 2 concentrados de hemácias.
4. D) Está indicada a passagem do balão de Sengstaken-Blackmore se o sangramento for refratário e a instabilidade hemodinâmica persistir.

Pérola Clínica

Instabilidade hemodinâmica refratária na HDA varicosa → Balão de Sengstaken-Blackmore como ponte.

Resumo-Chave

O manejo inicial da HDA varicosa exige estabilização hemodinâmica agressiva e drogas vasoativas. O balão de Sengstaken-Blackmore é reservado para sangramentos maciços refratários como medida temporária.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma complicação grave da cirrose hepática e hipertensão portal, com alta taxa de mortalidade. O caso descreve um paciente com cirrose Child-Pugh avançada (sugerida por ascite, flapping e icterícia) em choque hipovolêmico. O manejo prioritário envolve a estabilização hemodinâmica com cristaloides e, se necessário, hemotransfusão restritiva. A terapia farmacológica com análogos da somatostatina e a antibioticoprofilaxia (geralmente com ceftriaxona) são pilares do tratamento inicial. A endoscopia deve ser realizada após estabilização. Quando as medidas iniciais falham em conter o sangramento ou manter a estabilidade, o tamponamento com balão ou a passagem de TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular) de resgate tornam-se necessários.

Perguntas Frequentes

Quando o balão de Sengstaken-Blackmore está indicado?

O balão de Sengstaken-Blackmore é indicado como medida de salvamento temporária (ponte para terapia definitiva) em pacientes com hemorragia digestiva alta varicosa que apresentam instabilidade hemodinâmica persistente ou sangramento maciço refratário ao tratamento farmacológico e endoscópico inicial. Ele permite o tamponamento mecânico direto das varizes esofágicas e gástricas, mas seu uso deve ser limitado a curto prazo (geralmente menos de 24 horas) devido ao alto risco de complicações como necrose esofágica e aspiração.

Qual o alvo de hemoglobina na HDA varicosa?

Em pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta, a estratégia de transfusão deve ser restritiva. O objetivo é manter os níveis de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL. Estudos demonstram que uma estratégia liberal (alvo > 9-10 g/dL) aumenta a pressão portal por sobrecarga volêmica, o que pode levar à falha no controle do sangramento, maior taxa de ressangramento e aumento da mortalidade.

Qual o papel das drogas vasoativas no sangramento varicoso?

Drogas vasoativas como octreotide, somatostatina ou terlipressina devem ser iniciadas o mais precocemente possível, idealmente ainda na suspeita clínica de sangramento varicoso, antes mesmo da endoscopia digestiva alta. Elas atuam promovendo vasoconstrição esplâncnica, o que reduz o fluxo sanguíneo portal e a pressão nas varizes, facilitando o controle endoscópico e reduzindo a taxa de ressangramento precoce.

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