Manejo da Hemorragia Digestiva Alta por Varizes Esofágicas

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher de 45 anos apresenta melena e está hemodinamicamente estável, em tratamento com vasoconstritor. AP: cirrose por hepatite autoimune. EDA: 4 cordões varicosos de grosso calibre e gastropatia hipertensiva portal intensa. Além de realizar ligadura elástica das varizes esofágicas, deve-se:

Alternativas

1. A) Prescrever antibiótico profilático, se a paciente tiver ascite, e dar alta hospitalar.
2. B) Trocar vasoconstritor por betabloqueador não seletivo e dar alta hospitalar.
3. C) Prescrever betabloqueador não seletivo e antibiótico profilático se a paciente tiver ascite.
4. D) Manter vasoconstritor por 3 a 5 dias e antibiótico profilático e, a seguir, trocar por betabloqueador não seletivo.

Pérola Clínica

HDA varicosa → Estabilização + Vasoconstritor (3-5d) + ATB + EDA (Ligadura).

Resumo-Chave

O manejo da HDA varicosa exige uma abordagem combinada: estabilização hemodinâmica, terapia farmacológica vasoconstritora, antibioticoterapia profilática e tratamento endoscópico.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes esofágicas é uma emergência médica com alta taxa de mortalidade em pacientes com cirrose. O tratamento padrão-ouro envolve a combinação de ligadura elástica endoscópica e terapia farmacológica. A antibioticoterapia é um pilar crítico, pois a infecção é um gatilho para o ressangramento. A escolha do vasoconstritor (sendo a terlipressina a única com evidência de redução de mortalidade isolada em alguns estudos) deve ser mantida por um período de 3 a 5 dias para garantir a cicatrização inicial e prevenir a recidiva precoce.

Perguntas Frequentes

Por que usar antibióticos na HDA varicosa?

Pacientes cirróticos com hemorragia digestiva apresentam um risco muito elevado de translocação bacteriana e infecções, como a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). O uso de antibioticoterapia profilática (geralmente Ceftriaxona ou Norfloxacino) reduz a incidência de infecções, o risco de ressangramento e a mortalidade hospitalar, sendo obrigatório para todos os cirróticos com HDA, independentemente da presença de ascite.

Qual o papel dos vasoconstritores sistêmicos?

Drogas como a Terlipressina, Somatostatina ou Octreotide devem ser iniciadas o mais precocemente possível, preferencialmente antes da endoscopia. Elas promovem vasoconstrição esplâncnica, reduzindo o fluxo sanguíneo portal e a pressão nas varizes, o que facilita o controle endoscópico do sangramento. Devem ser mantidas por 2 a 5 dias após o controle da hemorragia.

Quando iniciar o betabloqueador não seletivo?

O betabloqueador (como Propranolol ou Nadolol) é indicado para a profilaxia secundária do ressangramento. Ele não deve ser usado na fase aguda devido ao risco de instabilidade hemodinâmica. O início ocorre geralmente após a suspensão do vasoconstritor e estabilização do paciente, visando reduzir a pressão portal a longo prazo.

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