HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (DF) — Prova 2024
Paciente de 54 anos de idade, trabalhador na construção civil, previamente etilista (consumo diário de 1 litro de cachaça por 30 anos), apresenta história de hematêmese de grande monta há aproximadamente uma hora e meia. Sabidamente hepatopata devido à cirrose de origem alcoólica, porém, com adesão irregular ao tratamento. O filho relata que nos últimos dias o paciente demonstrava confusão mental e episódios de "esquecimento", ocasionalmente apático. Logo depois, foi encaminhado à Sala de Emergência. No exame físico, o paciente encontra-se desorientado, sonolento, com confusão mental evidente, icterícia ++/4+, extremidades frias e úmidas; mioclonias; flapping; reflexos hipoativos; abdome distendido com sinais de ascite moderada; exame de toque retal com sangue em dedo de luva; frequência cardíaca de 140 bpm; frequência respiratória de 30 irpm; pressão arterial 82x50 mm Hg; temperatura axilar de 36,6º C; glicemia capilar de 92 mg/dl; SpO2: 90% (com curva irregular no monitor). Na cateterização vesical de demora, a diurese é quantificada em 6 mL/kg/hora. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina de 12 g/dL; hematócrito de 36%; leucograma sem alterações notáveis; TGO 90 U/L; TGP 45 U/L; 130 U/L; creatinina: 1,0 mg/dL; ureia 44 mg/dL; albumina: 3,5 g/dL; bilirrubina total 3,2 mg/dL; INR 2,1.Considerando o quadro clínico e assuntos correlatos, julgue:Está indicada de imediato endoscopia digestiva alta com sendo preferível terapia com ligadura elástica para interromper sangramento.
HDA Varicosa + Instabilidade → Estabilização hemodinâmica (ABC) ANTES da Endoscopia.
Em pacientes com hemorragia digestiva alta e instabilidade hemodinâmica grave, a prioridade absoluta é a ressuscitação volêmica e proteção de via aérea antes de qualquer procedimento endoscópico.
O manejo da Hemorragia Digestiva Alta (HDA) em pacientes cirróticos é um desafio crítico na medicina de emergência. A fisiopatologia envolve a ruptura de varizes esofágicas ou gástricas devido à hipertensão portal. Em pacientes com sinais de choque (taquicardia, hipotensão, extremidades frias) e encefalopatia (flapping, confusão), a prioridade é a ressuscitação volêmica e a proteção das vias aéreas. A endoscopia, embora essencial para o diagnóstico e tratamento definitivo (como a ligadura elástica), não deve preceder a estabilização clínica. Além da estabilização, o tratamento farmacológico com vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, somatostatina ou octreotide) deve ser iniciado precocemente, assim como a antibioticoterapia profilática (geralmente ceftriaxone) para prevenir peritonite bacteriana espontânea e outras infecções, que são gatilhos comuns para ressangramento e piora da função renal.
A prioridade inicial é a estabilização hemodinâmica seguindo os preceitos do ABCDE. Isso inclui a obtenção de dois acessos venosos calibrosos, reposição volêmica criteriosa (evitando hiper-hidratação que pode aumentar a pressão portal) e, frequentemente, a intubação orotraqueal para proteção de via aérea, especialmente em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou encefalopatia hepática grave, como no caso apresentado.
A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada assim que o paciente estiver hemodinamicamente estável, idealmente dentro das primeiras 12 horas do episódio de sangramento. A estabilização prévia é fundamental para reduzir a morbimortalidade associada ao procedimento em pacientes críticos.
A ligadura elástica de varizes esofágicas é superior à escleroterapia por apresentar menores taxas de ressangramento, menor incidência de complicações locais (como úlceras e estenoses) e melhor perfil de sobrevida global em pacientes com sangramento ativo por varizes esofágicas.
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