HDA Varicosa em Cirróticos: Manejo de Emergência

HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2020

Enunciado

Paciente de 45 anos, com histórico de cirrose por hepatopatia alcoólica procura o pronto atendimento por ter apresentado vomito com grande quantidade de sangue. No momento, encontra-se com pressão arterial de 75x44mmHg, frequência cardíaca de 110bpm, frequência respiratória de 30ipm e temperatura de 36,3º. No seu exame físico percebemos a presença de aranhas vasculares no tórax e ascite de grande volume. Qual das condutas abaixo é a mais adequada para esse paciente?

Alternativas

1. A) Solicitar endoscopia digestiva alta imediatamente.
2. B) Iniciar reposição volêmica, iniciar propranolol via oral e encaminhar para endoscopia após estabilização.
3. C) Iniciar reposição volêmica, iniciar terlipressina por via intravenosa e encaminhar para endoscopia após estabilização.
4. D) Iniciar reposição volêmica, iniciar metoprolol por via intravenosa e encaminhar para endoscopia após estabilização.
5. E) Iniciar reposição volêmica, não iniciar medicamentos nesse momento, passar sonda nasogástrica e encaminhar para endoscopia após estabilização.

Pérola Clínica

HDA varicosa + instabilidade → Reposição volêmica + Terlipressina + ATB + EDA após estabilização.

Resumo-Chave

Em pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta varicosa e instabilidade hemodinâmica, a prioridade é a estabilização volêmica e o início imediato de vasoconstritores esplâncnicos (como terlipressina) para controlar o sangramento. A endoscopia digestiva alta, essencial para diagnóstico e tratamento definitivo, deve ser realizada após a estabilização do paciente.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes esofágicas é uma complicação grave da cirrose hepática, associada a alta morbimortalidade. Pacientes cirróticos com HDA frequentemente apresentam instabilidade hemodinâmica devido à perda volêmica significativa, o que exige uma abordagem de emergência rápida e coordenada. A presença de sinais de hepatopatia crônica, como aranhas vasculares e ascite, reforça a suspeita de etiologia varicosa. A conduta inicial para esses pacientes é multifacetada e visa a estabilização hemodinâmica e o controle do sangramento. Primeiramente, deve-se iniciar a reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, transfusão de hemoderivados para corrigir a hipotensão e a taquicardia. Simultaneamente, é crucial iniciar a terapia farmacológica com vasoconstritores esplâncnicos, como a terlipressina (ou octreotide), que reduzem o fluxo sanguíneo portal e a pressão nas varizes, auxiliando no controle do sangramento. A profilaxia antibiótica também é recomendada devido ao alto risco de infecções bacterianas nesses pacientes. Após a estabilização hemodinâmica, o paciente deve ser encaminhado para endoscopia digestiva alta. Este procedimento é essencial tanto para confirmar a origem varicosa do sangramento quanto para realizar o tratamento endoscópico definitivo, geralmente por ligadura elástica ou escleroterapia das varizes. A endoscopia imediata em um paciente instável é contraindicada, pois aumenta os riscos do procedimento e dificulta a visualização e o manejo.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial para um paciente cirrótico com HDA varicosa e instabilidade hemodinâmica?

A conduta inicial envolve reposição volêmica agressiva para estabilização hemodinâmica, início imediato de terlipressina intravenosa (ou octreotide) e profilaxia antibiótica, seguida de endoscopia digestiva alta após a estabilização.

Por que a terlipressina é utilizada no tratamento da HDA varicosa?

A terlipressina é um análogo da vasopressina que causa vasoconstrição esplâncnica, reduzindo o fluxo sanguíneo para as varizes esofágicas e diminuindo a pressão portal, o que ajuda a controlar o sangramento.

Quando a endoscopia digestiva alta deve ser realizada em casos de HDA varicosa?

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada o mais rápido possível, idealmente dentro de 12 horas, mas sempre após a estabilização hemodinâmica do paciente, para permitir um procedimento seguro e eficaz.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.