HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2025
Um paciente de 55 anos com histórico de cirrose hepática causada por hepatite C apresenta-se ao pronto-socorro com hematêmese. Ao exame físico, o paciente está pálido, taquicárdico (FC 110 bpm) e hipotenso (PA 90/60 mmHg). O exame abdominal revela ascite e circulação colateral. Exames laboratoriais mostram hemoglobina de 7 g/dL, plaquetas de 70.000/mm³ e INR de 1,8.Qual deve ser a conduta inicial adequada para este paciente com suspeita de hemorragia digestiva alta varicosa?
HDA varicosa em cirrótico instável → octreotide, ATB profilático, hemácias e EDA precoce.
Em pacientes com cirrose e HDA varicosa com instabilidade hemodinâmica, a conduta inicial é agressiva: estabilização hemodinâmica com transfusão de hemácias, uso de drogas vasoativas (octreotide ou terlipressina) para reduzir o fluxo portal e antibiótico profilático para prevenir infecções, seguidos de endoscopia digestiva alta (EDA) para diagnóstico e tratamento definitivo.
A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma complicação grave e potencialmente fatal da hipertensão portal em pacientes com cirrose hepática. A apresentação clínica, como hematêmese, associada a sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, palidez) e estigmas de doença hepática crônica (ascite, circulação colateral), é altamente sugestiva de sangramento varicoso. A conduta inicial rápida e agressiva é fundamental para melhorar o prognóstico desses pacientes. A estabilização hemodinâmica é a prioridade, incluindo a reposição volêmica com cristaloides e a transfusão de concentrado de hemácias para manter a hemoglobina em níveis seguros (geralmente entre 7-8 g/dL, ou um pouco mais alto em pacientes com doença cardíaca). Além disso, três pilares terapêuticos devem ser iniciados precocemente, idealmente antes mesmo da endoscopia: o uso de drogas vasoativas, a antibioticoprofilaxia e a correção de coagulopatias, se necessário. As drogas vasoativas, como o octreotide (análogo da somatostatina) ou a terlipressina, atuam reduzindo o fluxo sanguíneo esplâncnico e a pressão portal, controlando o sangramento. A antibioticoprofilaxia é essencial, pois pacientes cirróticos com HDA têm alto risco de infecções bacterianas, que aumentam a morbimortalidade. A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada o mais rápido possível, preferencialmente dentro de 12 horas, para confirmar o diagnóstico e realizar o tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia). Portanto, a conduta que inclui octreotide, antibiótico profilático e transfusão de hemácias é a mais completa e adequada para a fase inicial do manejo.
Os sinais de alerta incluem hematêmese (vômito com sangue), melena (fezes escuras e pegajosas), e sinais de instabilidade hemodinâmica como taquicardia, hipotensão, palidez e sudorese. Pacientes com cirrose e ascite também podem apresentar circulação colateral, indicando hipertensão portal.
O octreotide (ou terlipressina) é um vasoconstritor esplâncnico que reduz o fluxo sanguíneo portal, diminuindo a pressão nas varizes e controlando o sangramento. O antibiótico profilático é crucial para prevenir infecções bacterianas (ex: peritonite bacteriana espontânea), que são comuns e aumentam a mortalidade em cirróticos com HDA.
A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada o mais rapidamente possível, idealmente dentro de 12 horas após a apresentação, após a estabilização hemodinâmica inicial. A EDA permite confirmar o diagnóstico de sangramento varicoso, identificar o local do sangramento e realizar terapia endoscópica (ligadura elástica ou escleroterapia).
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