SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025
Homem, 62 anos de idade, portador de hepatite C crônica, comparece ao Pronto-Socorro com hematêmese volumosa e melena há três dias. O paciente apresenta-se ictérico, com PA: 90x60mmHg, FR: 115bpm e confusão mental. Ao exame, há ascite moderada. A avaliação laboratorial revela hemoglobina de 5,8g/dL, plaquetas de 70.000/mm3, RNI: 2,5.Caso o paciente evolua com um quadro refratário, é correto afirmar que:
HDA varicosa refratária → TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular) é a conduta de escolha.
O TIPS é indicado quando o tratamento endoscópico e farmacológico falha em controlar o sangramento varicoso, agindo diretamente na redução da pressão do sistema porta.
A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma emergência médica com alta taxa de mortalidade em pacientes cirróticos. O manejo inicial baseia-se na estabilização hemodinâmica (com cautela na reposição volêmica para evitar aumento da pressão portal), antibioticoprofilaxia (ceftriaxona) e uso de drogas vasoativas (terlipressina). A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente para ligadura elástica das varizes. Quando essas medidas falham (sangramento refratário), o TIPS surge como a intervenção de escolha. Ele transforma uma hipertensão portal grave em uma circulação de menor pressão, tratando a causa base do sangramento. É fundamental que o residente reconheça o momento da falha terapêutica para indicar o TIPS precocemente ('early-TIPS' em pacientes de alto risco), melhorando significativamente o prognóstico e a sobrevida global desses pacientes.
O Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular (TIPS) é um procedimento de radiologia intervencionista que cria uma comunicação direta entre a veia hepática e um ramo da veia porta, utilizando um stent metálico revestido. O objetivo principal é reduzir o gradiente de pressão venosa hepática (GPVH), que é o motor fisiopatológico para a formação e ruptura de varizes esofágicas. Em casos de hemorragia digestiva alta varicosa refratária, onde o tratamento endoscópico com ligadura elástica e a terapia farmacológica com vasoconstritores esplâncnicos (como terlipressina ou somatostatina) falham em controlar o sangramento, o TIPS é indicado como terapia de resgate. Ele desvia o fluxo sanguíneo do sistema porta diretamente para a circulação sistêmica, aliviando a hipertensão portal de forma imediata e eficaz, sendo superior a novas tentativas endoscópicas em casos de falha terapêutica inicial.
Apesar de sua eficácia, o TIPS possui contraindicações importantes que devem ser avaliadas. As contraindicações absolutas incluem insuficiência cardíaca direita grave (pois o shunt aumenta o retorno venoso e a pré-carga cardíaca), hipertensão pulmonar grave, doença policística hepática com múltiplos cistos e infecção biliar ativa (sepse de origem biliar). A encefalopatia hepática grave e persistente é uma contraindicação relativa, pois o TIPS desvia o sangue não filtrado pelo fígado diretamente para a circulação sistêmica, podendo exacerbar quadros de confusão mental e coma. Além disso, pacientes com disfunção hepática terminal (MELD muito elevado) apresentam alta mortalidade pós-procedimento, o que exige uma análise criteriosa do custo-benefício entre o controle do sangramento e o risco de falência hepática aguda sobre crônica.
O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida de salvamento temporária e heroica, utilizada exclusivamente como 'ponte' para um tratamento definitivo, como o TIPS ou uma nova endoscopia. Ele atua por tamponamento mecânico direto das varizes esofágicas e gástricas através da insuflação de balões. No entanto, seu uso é limitado a um curto período (geralmente no máximo 24 horas) devido ao alto risco de complicações graves, como necrose esofágica, ruptura de esôfago e pneumonia por aspiração. O paciente deve estar obrigatoriamente intubado para proteção de via aérea durante o uso do balão. Portanto, ele não é um tratamento definitivo para quadros refratários, mas sim uma ferramenta para estabilizar o paciente criticamente enfermo até que o procedimento de descompressão portal (TIPS) possa ser realizado.
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