Manejo da Hemorragia Digestiva Alta por Varizes

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Paciente masculino, 53 anos, dá entrada no pronto-socorro com quadro de hematêmese e melena com cerca de 12 horas de evolução. Relata ser diabético, coronariopata e dislipidêmico em uso de Atenolol, Glifage e Sinvastatina. Apresenta os seguintes dados vitais na admissão: FC: 72 bpm, PA: 100x70 mmHg, FR: 14, Sat. O2: 96%. Realiza endoscopia digestiva alta que demonstra varizes esofágicas de moderado calibre e gastropatia hipertensiva portal leve. Em relação a este caso clínico, assinale a assertiva correta:

Alternativas

1. A) A gastropatia hipertensiva pode ser tratada com plasma de argônio sob sedação endovenosa nos pacientes instáveis hemodinamicamente.
2. B) Este paciente deve receber antibioticoterapia endovenosa com fluoroquinolonas para evitar infecção secundária no caso de necessidade de ligadura elástica dos cordões varicosos.
3. C) As transfusões devem ser feitas com base no estado hemodinâmico e na avaliação da perfusão tecidual, mas um alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL geralmente é recomendado para este paciente.
4. D) A ausência de resposta hemodinâmica a infusão de solução cristaloide e hemoderivados para este paciente indica para a realização de shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS).
5. E) O uso de betabloqueador impede a taquicardia para este paciente, portanto deve-se considerálo instável hemodinamicamente e realizar infusão de soluções cristaloides até a obtenção de uma pressão arterial adequada.

Pérola Clínica

HDA Varicosa → Alvo de Hb 7-9 g/dL; Transfusão excessiva ↑ pressão portal e risco de ressangramento.

Resumo-Chave

Na hemorragia varicosa, a estratégia de transfusão restritiva (alvo Hb 7-8 g/dL) é superior à liberal, reduzindo complicações e mortalidade.

Contexto Educacional

O manejo da HDA varicosa é uma emergência médica que requer estabilização hemodinâmica cautelosa, antibioticoterapia precoce e terapia endoscópica (preferencialmente ligadura elástica). A compreensão de que a hipertensão portal dita a dinâmica do sangramento é o que diferencia o tratamento da HDA varicosa da HDA não-varicosa (como a úlcera péptica), onde a restrição volêmica não é tão rígida.

Perguntas Frequentes

Por que a transfusão restritiva é preferida na HDA varicosa?

Estudos seminais demonstraram que manter um alvo de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL (estratégia restritiva) em pacientes com hemorragia digestiva alta resulta em melhores desfechos do que a estratégia liberal (alvo > 9-10 g/dL). Em pacientes com hipertensão portal, a expansão excessiva do volume intravascular e o aumento da viscosidade sanguínea após transfusões agressivas elevam a pressão portal. Esse aumento da pressão hidrostática dentro das varizes predispõe à falha no controle do sangramento e ao ressangramento precoce, além de aumentar o risco de sobrecarga volêmica e edema pulmonar.

Como os betabloqueadores influenciam a avaliação do paciente chocado?

Pacientes em uso crônico de betabloqueadores (como o Atenolol do caso clínico) podem não apresentar a taquicardia compensatória esperada durante um choque hipovolêmico. A frequência cardíaca pode permanecer em níveis normais ou apenas levemente elevados, mascarando a gravidade da perda volêmica. Nesses casos, a avaliação da estabilidade hemodinâmica deve focar em outros parâmetros, como a pressão arterial sistólica, o tempo de enchimento capilar, o nível de consciência e o débito urinário, além de marcadores de perfusão tecidual como o lactato.

Qual o papel da antibioticoterapia na HDA varicosa?

A antibioticoterapia profilática é mandatória para todo paciente cirrótico com hemorragia digestiva alta, independentemente da presença de ascite. O uso de antibióticos (geralmente Ceftriaxone ou Norfloxacino) reduz significativamente a incidência de infecções bacterianas (como a Peritonite Bacteriana Espontânea), o risco de ressangramento e a mortalidade hospitalar. A translocação bacteriana é favorecida durante o episódio de sangramento, e a infecção está diretamente ligada à ativação de sistemas vasoconstritores que pioram a hipertensão portal.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.