HDA Varicosa em Cirróticos: Manejo Inicial e Estabilização

PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2022

Enunciado

Orlando, 52 anos, tem diagnóstico de cirrose hepática com varizes esofágicas. Chega ao pronto-socorro do Regional com hemorragia digestiva alta e instabilidade hemodinâmica (PA 90/48 mmHg; FC: 124 bpm). ASSINALE A ALTERNATIVA COM A MELHOR CONDUTA A SER TOMADA INICIALMENTE:

Alternativas

1. A) Introdução de Lactulona para profilaxia de encefalopatia, transfusão de plasma e plaquetas, introdução de omeprazol em dose máxima, seguido de endoscopia digestiva alta.
2. B) Reposição volêmica cuidadosa, introdução de droga vasoconstritora (Terlipressina ou Octreotide) e solicitação de endoscopia digestiva após estabilização.
3. C) Introdução de Omeprazol endovenoso em dose máxima, expansão plasmática com solução salina e droga vasoconstritora (Noradrenalina).
4. D) Passagem de balão gastro-esofágico (Sengstaken-Blakemore) até estabilização hemodinâmica, reposição volêmica cuidadosa e intubação oro-traqueal.

Pérola Clínica

HDA varicosa com instabilidade hemodinâmica → Reposição volêmica cuidadosa + vasoconstritor (Terlipressina/Octreotide) + EDA após estabilização.

Resumo-Chave

Na hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas em cirróticos com instabilidade hemodinâmica, a prioridade é a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica cuidadosa (evitando sobrecarga) e o uso precoce de drogas vasoconstritoras esplâncnicas como Terlipressina ou Octreotide para reduzir o fluxo portal e o sangramento. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada após a estabilização inicial para diagnóstico e tratamento definitivo.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes esofágicas é uma complicação grave da cirrose hepática, com alta morbimortalidade. A instabilidade hemodinâmica, caracterizada por hipotensão e taquicardia, indica um sangramento ativo e significativo, exigindo intervenção imediata. O manejo inicial é crítico e visa estabilizar o paciente, controlar o sangramento e prevenir complicações. A conduta inicial envolve a reposição volêmica para restaurar a perfusão, mas com cautela para evitar a sobrecarga e o aumento da pressão portal. A administração precoce de drogas vasoativas, como a Terlipressina (vasoconstritor esplâncnico direto) ou o Octreotide (análogo da somatostatina que inibe vasodilatadores esplâncnicos), é fundamental para reduzir o fluxo sanguíneo portal e o sangramento. Além disso, a profilaxia antibiótica é recomendada devido ao alto risco de infecções em cirróticos com HDA. Após a estabilização hemodinâmica e o início da terapia farmacológica, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada o mais rápido possível (idealmente em 12 horas) para confirmar o diagnóstico e realizar o tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia). Em casos de sangramento refratário, outras opções incluem o balão de Sengstaken-Blakemore como medida temporária ou a colocação de TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular).

Perguntas Frequentes

Qual a importância da reposição volêmica cuidadosa em cirróticos com HDA?

A reposição volêmica deve ser cuidadosa para evitar a sobrecarga de volume, que pode aumentar a pressão portal e, paradoxalmente, piorar o sangramento. O objetivo é restaurar a perfusão tecidual sem elevar excessivamente a pressão venosa central.

Por que são usadas drogas vasoconstritoras como Terlipressina ou Octreotide na HDA varicosa?

Essas drogas atuam promovendo vasoconstrição esplâncnica, o que reduz o fluxo sanguíneo para o sistema portal e, consequentemente, a pressão nas varizes esofágicas, diminuindo o sangramento. Elas devem ser iniciadas o mais rápido possível, mesmo antes da endoscopia.

Quando a endoscopia digestiva alta deve ser realizada em casos de HDA varicosa?

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica do paciente, idealmente nas primeiras 12 horas. Ela permite confirmar a origem do sangramento e realizar o tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia).

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