AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025
Paciente de 74 anos, sexo feminino, admitida no pronto socorro com hlstória de vômitos com sangue e fezes enegrecidas há 2 dias. Apresenta como comorbidades hipotireoidismo, diabetes insulinodependente, hipertensăo arterial e dislipidemia. Familiares referem história de gordura no fígado há vários anos, com diagnóstico recente de cirrose hepática. À admissão, paciente encontra-se sonolenta, confusa, pouco colaborativa, com presença de sangue am grande quantidade em orofaringe, abertura ocular ao estímulo doloroso e locallzando a dor. Abdome globoso, indolor à palpação, com exame físico prejudicado em virtude de obesidade abdominal severa. Dados vitais: FC 98 bpm, PA 88x53 mmHg, Saturando 97% em ar ambiente. Exames laboratoriais da admissão: Hemoglobina 8,8g/dl, Hematócrito 24°/, 48.000 plaquetas, RNI de 2,38, BT de 2,7mg/dL (BD 2,2mg/dL), TGO 33, TGP 47, Albumina sérica de 2,2 g/dL (VR 3,5 - 4,5). Em relação a este caso clinico, analise as assertivas abaixo classificando-as em verdadeiro (V) ou falso (F) e asslnale a sequêncla correta.( ) A paciente deve ter uma via aérea definitiva assegurada de forma precoce.( ) A endoscopia digestiva alta deve ser realizada na primeira hora da admissăo, em caráter de urgência, como tratamento inicial.( ) O TIPS(transjugular intrahepatic portosystemic shunt) é de grande valia no manejo do sangramento digestivo, tendo limitação em casos de trombose da veia porta.( ) Na forte suspeita de hemorragia digestiva varicosa, os vasoconstrictores esplâncnicos devem ser instituidos precocemente, antes mesmo do tratamento endoscópico.( ) Os distúrbios de coagulação devem ser prontamente corrigidos, com a reposição de plasma fresco congelado na dose de 10ml/kg e reposição de plaquetas visando manutenção acima de 100.000.
HDA varicosa: Estabilização hemodinâmica + proteção via aérea + vasoconstritor esplâncnico precoce (antes da EDA).
Em pacientes com cirrose e hemorragia digestiva alta varicosa, a proteção da via aérea é crucial devido ao risco de broncoaspiração, especialmente com alteração do nível de consciência. Vasoconstritores esplâncnicos devem ser iniciados imediatamente, mesmo antes da endoscopia, para reduzir a pressão portal e o sangramento.
A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma complicação grave da cirrose hepática, com alta morbimortalidade. É fundamental que residentes e profissionais de saúde reconheçam rapidamente os sinais e sintomas, como hematêmese e melena, em pacientes com histórico de doença hepática crônica. A instabilidade hemodinâmica e a encefalopatia são achados comuns que exigem intervenção imediata. A abordagem inicial visa estabilizar o paciente, proteger a via aérea e iniciar medidas para controlar o sangramento. O diagnóstico da HDA varicosa é confirmado por endoscopia digestiva alta, que deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica, idealmente dentro de 12 horas. No entanto, o tratamento farmacológico com vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina ou octreotide) e profilaxia antibiótica deve ser iniciado na suspeita clínica, antes mesmo da endoscopia. A correção rotineira de distúrbios de coagulação com plasma fresco congelado ou plaquetas não é recomendada, a menos que haja sangramento ativo e disfunção grave, com alvos de plaquetas geralmente mais baixos do que 100.000/mm³. O prognóstico da HDA varicosa depende da gravidade da doença hepática subjacente e da prontidão do manejo. O TIPS é uma opção para casos refratários ao tratamento endoscópico e farmacológico, mas possui contraindicações e riscos. O conhecimento dessas diretrizes é essencial para a prática clínica e para a preparação em provas de residência médica, garantindo um manejo adequado e melhorando os desfechos dos pacientes.
A intubação orotraqueal é indicada precocemente em pacientes com HDA varicosa que apresentam alteração do nível de consciência (encefalopatia hepática, sonolência, confusão) ou sangramento ativo volumoso em orofaringe, devido ao alto risco de broncoaspiração e comprometimento da via aérea.
Os vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotide) são cruciais para reduzir a pressão portal e o fluxo sanguíneo esplâncnico, diminuindo o sangramento. Devem ser iniciados o mais rápido possível na suspeita de HDA varicosa, mesmo antes da endoscopia, para melhorar o prognóstico.
O TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) é uma terapia de resgate para sangramento varicoso refratário. Suas limitações incluem o risco de encefalopatia hepática e a dificuldade técnica ou contraindicação em casos de trombose da veia porta, insuficiência cardíaca grave ou hipertensão pulmonar severa.
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