HDA Varicosa: Manejo Pré-Endoscópico no Paciente Cirrótico

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025

Enunciado

Paciente de 54 anos, internado por hemorragia digestiva alta, manifestada por hematêmese. AP: cirrose secundária a hepatite autoimune. Exames laboratoriais: Hb: 8,5 g/dL. Além da hidratação intravenosa, as medidas terapêuticas a serem iniciadas antes da EDA são:

Alternativas

1. A) Transfusão de concentrado de hemácias, vasoconstritor e antibiótico.
2. B) Transfusão de concentrado de hemácias, omeprazol e antibiótico.
3. C) Transfusão de concentrado de hemácias, vasoconstritor e omeprazol.
4. D) Vasoconstritor e antibiótico.

Pérola Clínica

HDA em cirrótico → Estabilização + Vasoconstritor esplâncnico + Antibiótico (profilaxia PBE) antes da EDA.

Resumo-Chave

O manejo da HDA varicosa exige ação rápida com drogas vasoativas para reduzir a pressão portal e antibioticoterapia profilática para reduzir mortalidade e risco de infecções bacterianas.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta varicosa é uma emergência médica com alta letalidade em pacientes com cirrose. O tratamento baseia-se no tripé: estabilização hemodinâmica cautelosa, terapia farmacológica precoce (vasoconstritores e antibióticos) e terapia endoscópica (ligadura elástica ou escleroterapia). A antibioticoterapia é mandatória mesmo na ausência de ascite evidente, pois o sangramento é um fator de risco independente para sepse. A terlipressina é o único vasoconstritor que demonstrou redução de mortalidade em alguns estudos.

Perguntas Frequentes

Qual a função do vasoconstritor na HDA varicosa?

Drogas como a terlipressina, somatostatina ou octreotide atuam promovendo a vasoconstrição da circulação esplâncnica. Isso reduz o fluxo sanguíneo para o sistema porta e, consequentemente, diminui a pressão hidrostática dentro das varizes esofágicas e gástricas. Essa redução da pressão portal facilita a hemostasia espontânea e melhora as condições de visualização durante a endoscopia, além de reduzir o risco de ressangramento precoce.

Por que prescrever antibióticos na HDA em cirróticos?

Pacientes cirróticos com hemorragia digestiva apresentam um risco muito elevado de desenvolver infecções bacterianas, especialmente a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), devido à translocação bacteriana aumentada durante o estresse do sangramento. O uso de antibióticos (geralmente Ceftriaxona ou Norfloxacino) reduz comprovadamente a incidência de infecções, o risco de ressangramento e a mortalidade global nesses pacientes.

Qual o alvo de hemoglobina na HDA varicosa?

A estratégia transfusional deve ser restritiva na maioria dos pacientes com HDA varicosa. O alvo de hemoglobina recomendado é geralmente entre 7 e 9 g/dL. Transfusões excessivas que buscam níveis normais de hemoglobina podem aumentar a pressão portal por expansão volêmica, o que predispõe ao ressangramento das varizes e piora o prognóstico do paciente.

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