MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 62 anos, com diagnóstico prévio de cirrose hepática por hepatite C e ascite em uso de diuréticos, é admitido na emergência com quadro de hematêmese volumosa há 3 horas, acompanhada de sudorese e tontura. Ao exame físico inicial, apresenta-se pálido, com pressão arterial de 88/54 mmHg, frequência cardíaca de 124 bpm e tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Os exames laboratoriais colhidos na admissão revelam Hemoglobina de 7,2 g/dL, Hematócrito de 22%, Plaquetas de 64.000/mm³, Creatinina de 1,5 mg/dL e RNI (Razão Normatizada Internacional) de 1,9. Após estabilização hemodinâmica com infusão de 1.500 mL de cristaloides e proteção de via aérea, o paciente é submetido à endoscopia digestiva alta, que identifica varizes esofágicas de grosso calibre com sinais de sangramento recente (red spots), sendo realizada ligadura elástica com sucesso técnico. Além do manejo endoscópico já realizado, a conduta medicamentosa imediata mais adequada para este paciente é:
HDA Varicosa = Estabilização + Terlipressina + Ceftriaxone + Endoscopia Precoce.
O manejo da HDA varicosa exige a tríade: estabilização hemodinâmica criteriosa, droga vasoativa para reduzir pressão portal e antibioticoterapia profilática para reduzir mortalidade e ressangramento.
A hemorragia digestiva alta varicosa é uma emergência médica com alta letalidade em cirróticos. O tratamento baseia-se na estabilização hemodinâmica cautelosa (alvo de Hb 7-9 g/dL para evitar rebote de pressão portal), uso de drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina ou octreotide) e antibioticoterapia profilática (Ceftriaxona 1g/dia). A endoscopia deve ser realizada idealmente nas primeiras 12 horas para diagnóstico e tratamento com ligadura elástica. A profilaxia antibiótica é mandatória pois o sangramento altera a barreira intestinal e predispõe à sepse. A escolha da droga vasoativa deve ocorrer o mais rápido possível e ser mantida por 2 a 5 dias. O controle da volemia deve ser criterioso para não exacerbar a hipertensão portal por hiper-hidratação.
Pacientes cirróticos com sangramento varicoso têm alto risco de translocação bacteriana e infecções, especialmente Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). O uso de Ceftriaxona ou Norfloxacino reduz a incidência de infecções, o risco de ressangramento precoce e a mortalidade hospitalar, sendo mandatório mesmo em pacientes sem ascite evidente.
A Terlipressina é um análogo da vasopressina que promove vasoconstrição esplâncnica seletiva, reduzindo o fluxo sanguíneo portal e a pressão nas varizes esofágicas. Isso facilita o controle do sangramento e aumenta o sucesso da terapia endoscópica, devendo ser iniciada o mais precocemente possível, preferencialmente antes da endoscopia.
O Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular (TIPS) de urgência é reservado para casos de falha no controle endoscópico e farmacológico inicial (sangramento refratário) ou como terapia de resgate precoce em pacientes de alto risco, como aqueles com Child-Pugh C ou Child-Pugh B apresentando sangramento ativo na endoscopia.
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