CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2015
Paciente do sexo masculino, 48 anos, dá entrada no pronto atendimento com hematêmese franca. Acompanhante informa história de hepatite não especificada há 10 anos e abuso crônico de álcool. Encontra-se emagrecido, ictérico ++/4, hipocorado ++/4, taquicárdico, taquipneico e hipotenso, com edema de membros inferiores. Seu abdome é globoso à custa de ascite moderada, com circulação colateral visível e baço palpável. Assinale a alternativa que contempla a sequência de atendimento mais adequada e de maior probabilidade de sucesso no controle da hemorragia do paciente acima:
Hematêmese franca por varizes + instabilidade → Balão de Sengstaken-Blakemore como ponte para endoscopia.
Em pacientes com hemorragia digestiva alta maciça por varizes esofágicas e instabilidade hemodinâmica, o balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida temporária de salvamento para controlar o sangramento enquanto se prepara para a endoscopia digestiva alta e se realiza a ressuscitação volêmica e transfusão.
A hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas é uma complicação grave da hipertensão portal, frequentemente associada à cirrose hepática, e representa uma emergência médica com alta mortalidade. Pacientes com história de hepatite e abuso crônico de álcool, apresentando sinais de descompensação hepática como icterícia, ascite e circulação colateral, têm alto risco. O manejo inicial visa estabilizar o paciente hemodinamicamente e controlar o sangramento. A sequência de atendimento deve ser rápida e agressiva. Primeiramente, a ressuscitação volêmica com cristaloides e transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias para manter hemoglobina > 7 g/dL, plaquetas e plasma se coagulopatia) é crucial. O uso de drogas vasoativas como octreotide ou terlipressina deve ser iniciado precocemente para reduzir o fluxo sanguíneo portal. Antibióticos profiláticos também são indicados para prevenir infecções, que são comuns e aumentam a mortalidade. Em casos de hemorragia franca e instabilidade hemodinâmica, onde a endoscopia pode não ser imediatamente viável ou eficaz, o balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida temporária vital para tamponar o sangramento. Ele permite ganhar tempo para a estabilização do paciente e para que a endoscopia digestiva alta seja realizada, que é o método definitivo para diagnóstico e tratamento (ligadura elástica ou escleroterapia das varizes). O TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) é uma opção para casos refratários ou de resgate, mas não é a conduta inicial.
Os sinais incluem hematêmese franca (vômito de sangue vivo), melena (fezes escuras e pegajosas), e sinais de choque hipovolêmico como taquicardia, hipotensão, palidez e alteração do nível de consciência, especialmente em pacientes com doença hepática crônica.
O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida de salvamento temporária para controlar a hemorragia varicosa maciça e refratária, comprimindo as varizes esofágicas e gástricas. Ele é usado como ponte para a endoscopia, permitindo a estabilização hemodinâmica do paciente.
A ressuscitação volêmica com cristaloides e transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado) é fundamental. O uso de drogas vasoativas como octreotide ou terlipressina para reduzir o fluxo sanguíneo esplâncnico e antibióticos profiláticos também são essenciais.
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