Hemorragia Digestiva Alta Varicosa: Manejo Inicial na Cirrose

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem de 67 anos procura o pronto-socorro por hematêmese, a qual recorre 2 vezes durante atendimento inicial. AP: cirrose por álcool. Ao exame físico: consciente, pálido, um pouco confuso e com ascite moderada. PA 80 x 55 mmHg, FC 115 bpm. Exames: Hb 7,6 g/dL, plaquetas 77000/mm3 e RNI 1,4. Recebe por via intravenosa soro fisiológico, antibiótico e octreotide. Neste momento, deve-se

Alternativas

1. A) transfundir concentrados de hemácias e solicitar endoscopia imediata.
2. B) transfundir plasma fresco e solicitar endoscopia imediata.
3. C) prescrever ácido tranexâmico e transfundir plaquetas.
4. D) continuar apenas com as medidas já realizadas.

Pérola Clínica

HDA varicosa + choque: Estabilização inicial com fluidos, octreotide e ATB profilático antes da endoscopia.

Resumo-Chave

Em pacientes com cirrose e hematêmese, a suspeita de hemorragia digestiva alta varicosa é alta. A conduta inicial foca na estabilização hemodinâmica com fluidos, uso de vasoconstritores esplâncnicos (octreotide) e antibióticos profiláticos para prevenir infecções, que são comuns e aumentam a mortalidade. A transfusão de hemácias deve ser restritiva, e a endoscopia, embora essencial, é realizada após a estabilização inicial.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma complicação grave da cirrose hepática, com alta morbimortalidade. É uma emergência médica que requer manejo rápido e coordenado. A hematêmese em um paciente cirrótico deve sempre levantar a suspeita de sangramento varicoso até prova em contrário. A instabilidade hemodinâmica, como hipotensão e taquicardia, indica choque hipovolêmico. O manejo inicial foca na ressuscitação volêmica cautelosa para estabilizar o paciente, evitando a sobrecarga de fluidos que pode aumentar a pressão portal. Simultaneamente, devem ser iniciadas terapias farmacológicas: vasoconstritores esplâncnicos como o octreotide (análogo da somatostatina) para reduzir o fluxo sanguíneo portal e antibióticos profiláticos (geralmente ceftriaxona) para prevenir infecções bacterianas, que são frequentes e pioram o prognóstico. A transfusão de concentrados de hemácias deve ser restritiva, visando um alvo de hemoglobina de 7-8 g/dL, para evitar o aumento da pressão portal e o risco de ressangramento. A endoscopia digestiva alta é o procedimento diagnóstico e terapêutico definitivo, devendo ser realizada precocemente (idealmente em até 12 horas), mas sempre após a estabilização hemodinâmica do paciente.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial para HDA varicosa em paciente cirrótico?

A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com fluidos, uso de drogas vasoativas como octreotide para reduzir o fluxo esplâncnico, e antibioticoprofilaxia para prevenir infecções bacterianas, que são comuns e aumentam a mortalidade.

Quando realizar a endoscopia digestiva alta em HDA varicosa?

A endoscopia deve ser realizada precocemente, idealmente dentro de 12 horas após a apresentação, mas somente após a estabilização hemodinâmica do paciente. Ela permite confirmar o diagnóstico, identificar a fonte do sangramento e realizar terapia endoscópica.

Qual o papel da transfusão de hemácias na HDA varicosa?

A transfusão de hemácias deve ser restritiva, com um alvo de hemoglobina entre 7-8 g/dL. Transfusões mais agressivas podem aumentar a pressão portal e o risco de ressangramento, piorando o prognóstico.

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