HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2023
Paciente de 50 anos, masculino foi trazido à Emergência pelos familiares devido a um episódio de vômito com sangue vivo, em moderada quantidade, junto a fezes enegrecidas. Ao exame clínico, encontra-se torporoso, despertando brevemente aos chamados. FC:110bpm; PA sistólica:80mmHg; FR: 14 ipm, SpO2: 97% (em ar ambiente). A ausculta cardíaca e pulmonar não mostra alterações. Abdome globoso, ascítico, com esplenomegalia palpável a cerca de 3cm do rebordo costal esquerdo. Familiares relatam diagnóstico conhecido de cirrose hepática por álcool há cinco anos, mas não fazer seguimento médico regular. Além de prescrever jejum e reserva de hemoderivados, assinale a alternativa com a melhor conduta a se tomar neste momento.
HDA varicosa + torpor + choque → IOT para proteção VA e estabilização hemodinâmica cautelosa (evitar hipervolemia).
Em pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta e alteração do nível de consciência, a prioridade é a proteção das vias aéreas com intubação orotraqueal para prevenir broncoaspiração. A estabilização hemodinâmica é crucial, mas a expansão volêmica deve ser cautelosa para evitar o aumento da pressão portal e ressangramento.
A hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes esofágicas é uma complicação grave da cirrose hepática, associada a alta morbimortalidade. O paciente descrito apresenta um quadro clássico de HDA varicosa (hematêmese, melena, cirrose conhecida, ascite, esplenomegalia) e sinais de choque hipovolêmico (taquicardia, hipotensão, torpor). O manejo inicial na emergência é crítico e deve seguir uma sequência de prioridades. A primeira e mais importante medida em um paciente com HDA e alteração do nível de consciência (torporoso) é a proteção das vias aéreas. O risco de broncoaspiração de sangue e conteúdo gástrico é elevado, o que pode levar a complicações respiratórias graves. A intubação orotraqueal (IOT) é frequentemente necessária para garantir a segurança das vias aéreas antes de outras intervenções. Simultaneamente, a estabilização hemodinâmica é fundamental, com acesso venoso calibroso e reposição volêmica. Contudo, a reposição volêmica em pacientes cirróticos com sangramento varicoso deve ser cautelosa. A expansão volêmica agressiva pode aumentar a pressão portal e, paradoxalmente, levar ao ressangramento. O objetivo é restaurar a perfusão tecidual sem induzir hipervolemia, mantendo uma pressão arterial sistólica em torno de 90-100 mmHg ou uma PAM de 60-70 mmHg. Além disso, a administração de drogas vasoativas esplâncnicas (terlipressina ou octreotide) deve ser iniciada precocemente, e a profilaxia antibiótica é recomendada para prevenir infecções bacterianas, que são comuns e pioram o prognóstico. A endoscopia digestiva alta é o procedimento diagnóstico e terapêutico definitivo, mas deve ser realizada após a estabilização inicial do paciente.
A prioridade é a proteção das vias aéreas, geralmente por intubação orotraqueal, para prevenir broncoaspiração devido ao risco de vômitos e rebaixamento do nível de consciência. Em seguida, a estabilização hemodinâmica é fundamental.
A expansão volêmica agressiva pode aumentar a pressão portal, elevando o risco de ressangramento das varizes esofágicas. O objetivo é manter uma pressão arterial média (PAM) entre 60-70 mmHg, evitando a normalização completa da pressão arterial que pode ser prejudicial.
O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida temporária de resgate, indicada em casos de sangramento varicoso refratário ao tratamento farmacológico e endoscópico inicial, ou quando a endoscopia não está imediatamente disponível. Sua instalação requer intubação orotraqueal prévia para segurança.
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