INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Homem, com 55 anos de idade, alcoólatra, em acompanhamento ambulatorial devido a cirrose hepática, comparece ao Pronto-Socorro com hematêmese. Clinicamente se apresenta taquipneico, descorado, pulso fino, pressão arterial de 90 x 60 mmHg. Foi submetido a endoscopia digestiva alta que mostrou varizes esofágicas, com sangramento ativo. A próxima conduta para esse paciente deve ser:
HDA varicosa + sangramento ativo na EDA → Terapia endoscópica imediata (ligadura/escleroterapia).
Em um paciente cirrótico com hematêmese e varizes com sangramento ativo confirmado por endoscopia, a conduta imediata é a terapia endoscópica para controle da hemostasia, visando reduzir a mortalidade e o ressangramento.
A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma das complicações mais letais da cirrose hepática e hipertensão portal. O manejo segue o protocolo de suporte de vida, com foco em proteção de via aérea, estabilização hemodinâmica criteriosa (evitando hiper-reposição que aumente a pressão portal) e terapia farmacológica precoce com vasoconstritores esplâncnicos. A endoscopia deve ser realizada nas primeiras 12 horas. A identificação de sangramento ativo (jato ou 'oozing') ou sinais de risco iminente (pontos de fibrina, 'cherry red spots') exige tratamento endoscópico. A escleroterapia, mencionada na questão, utiliza agentes que induzem trombose e fibrose do vaso, sendo uma alternativa eficaz quando a ligadura elástica é tecnicamente difícil. O sucesso do tratamento depende da combinação de terapia endoscópica, farmacológica e profilaxia infecciosa.
Uma vez que o paciente foi submetido à endoscopia digestiva alta (EDA) e foi identificado sangramento varicoso ativo, a prioridade absoluta é a intervenção terapêutica imediata através do próprio endoscópio. As duas principais modalidades são a ligadura elástica (preferencial por ter menores taxas de complicações) e a escleroterapia (injeção de substâncias esclerosantes). O objetivo é interromper o fluxo sanguíneo na variz rota. Embora a estabilização hemodinâmica e o uso de drogas vasoativas (como terlipressina ou somatostatina) devam ocorrer em paralelo, a intervenção mecânica/química direta no vaso é o passo definitivo para o controle da hemorragia aguda no momento da visualização endoscópica.
O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida de salvamento temporária e não definitiva. Ele deve ser reservado para casos de hemorragia maciça e incoercível onde a terapia endoscópica falhou ou não pôde ser realizada devido à má visualização por excesso de sangue. O balão promove o tamponamento mecânico das varizes por compressão direta. No entanto, seu uso é limitado a um período curto (geralmente menos de 24 horas) devido ao alto risco de complicações graves, como necrose esofágica, perfuração e aspiração pulmonar. Ele serve como uma 'ponte' até que um tratamento definitivo, como um novo procedimento endoscópico ou TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular), possa ser realizado.
A antibioticoterapia profilática é mandatória em todo paciente cirrótico que apresenta hemorragia digestiva alta, independentemente da causa do sangramento. O uso de antibióticos (geralmente Ceftriaxona ou Norfloxacino) reduz significativamente a incidência de infecções bacterianas (como a Peritonite Bacteriana Espontânea), o risco de ressangramento precoce e a mortalidade hospitalar. A translocação bacteriana é favorecida durante o episódio hemorrágico, e a infecção está diretamente ligada ao aumento da pressão portal e falha no controle da hemostasia. Portanto, deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente no momento da admissão.
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