HDA Varicosa: Manejo Inicial e Metas de Hemoglobina

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem de 45 anos refere dor abdominal em cólica seguido de vômitos com sangue e fezes de cor preta e amolecida. Antecedentes: etilismo social e tabagismo. Ao exame: descorado, pele pegajosa e sudorética, anictérico. Apresenta ginecomastia e spider, abdome globoso Skoda positivo. Toque retal: melena. PA: 100x70 mmHg, FC: 72 bpm. Quais são a medidas iniciais recomendadas e a meta de hemoglobina deste paciente?

Alternativas

1. A) Monitorização, acesso venoso e iniciar reposição volêmica, ceftriaxona endovenosa, inibidor da bomba de próton e octreotide. A meta de hemoglobina: 7,0 g/dL.
2. B) Monitorização, acesso venoso central e iniciar reposição volêmica com solução fisiológica e noradrenalina, ceftriaxona endovenosa, inibidor da bomba de próton e octreotide. A meta de hemoglobina: 7,0 g/dL.
3. C) Monitorização, acesso venoso central e iniciar reposição volêmica com solução fisiológica e noradrenalina, ceftriaxona endovenosa, inibidor da bomba de próton e octreotide. A meta de hemoglobina: 10,0 g/dL.
4. D) Monitorização, acesso venoso e iniciar reposição volêmica, ceftriaxona endovenosa, inibidor da bomba de próton e octreotide. A meta de hemoglobina: 10,0 g/dL.

Pérola Clínica

HDA varicosa → Estabilização + Octreotide + Ceftriaxone + EDA + Hb alvo 7 g/dL.

Resumo-Chave

O manejo da HDA em cirróticos exige profilaxia antibiótica (Ceftriaxone) para reduzir mortalidade e translocação bacteriana, além de terapia vasoativa precoce e meta de Hb restritiva.

Contexto Educacional

O manejo da Hemorragia Digestiva Alta (HDA) em pacientes com estigmas de hepatopatia crônica (ginecomastia, aranhas vasculares, ascite) deve ser agressivo na estabilização, mas cauteloso na reposição. A tríade farmacológica composta por droga vasoativa (Octreotide, Terlipressina ou Somatostatina), antibioticoterapia profilática e inibidor de bomba de prótons deve ser iniciada antes mesmo da endoscopia digestiva alta (EDA). A evidência atual sustenta que a manutenção de níveis pressóricos limítrofes e uma estratégia de transfusão de hemácias restritiva previnem o aumento da pressão portal hidrostática. A EDA deve ser realizada idealmente nas primeiras 12 a 24 horas após a estabilização hemodinâmica para diagnóstico e tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia).

Perguntas Frequentes

Por que utilizar Ceftriaxone na HDA varicosa?

Pacientes cirróticos com hemorragia digestiva apresentam alto risco de translocação bacteriana e desenvolvimento de infecções, como a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). O uso de antibióticos profiláticos, preferencialmente o Ceftriaxone (ou Norfloxacino em casos menos graves), reduz comprovadamente a incidência de infecções, o risco de ressangramento e a mortalidade hospitalar.

Qual a justificativa para a meta de hemoglobina de 7,0 g/dL?

Estudos clínicos (como o de Villanueva et al.) demonstraram que uma estratégia transfusional restritiva (gatilho de 7 g/dL para manter entre 7-9 g/dL) é superior à estratégia liberal em pacientes com HDA. Em cirróticos, a sobrecarga volêmica excessiva aumenta a pressão venosa portal, o que pode precipitar o ressangramento das varizes esofágicas.

Qual o papel do Octreotide no sangramento agudo?

O Octreotide é um análogo da somatostatina que promove vasoconstrição esplâncnica seletiva. Isso reduz o fluxo sanguíneo para o sistema portal e, consequentemente, diminui a pressão nas varizes esofágicas, auxiliando no controle da hemorragia ativa e facilitando a visualização endoscópica durante a terapia definitiva.

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