HDA Varicosa: Conduta Inicial e Manejo de Urgência

Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2026

Enunciado

Homem de 44 anos, cirrótico por hepatite C, apresenta hematêmese volumosa e instabilidade hemodinâmica. Endoscopia imediata mostra sangramento ativo de varizes esofágicas. Qual conduta inicial é mais adequada?

Alternativas

1. A) Beta-bloqueador não seletivo oral imediato.
2. B) Indicar cirurgia de derivação porto-sistêmica de urgência.
3. C) Estabilização hemodinâmica, uso de vasoconstritor esplâncnico (terlipressina/octreotida) e ligadura elástica endoscópica.
4. D) Alta hospitalar após controle espontâneo.

Pérola Clínica

HDA Varicosa = Estabilização + Vasoconstritor Esplâncnico + Endoscopia (Ligadura).

Resumo-Chave

O manejo da HDA varicosa exige uma abordagem multimodal: ressuscitação volêmica cautelosa, antibioticoprofilaxia, drogas vasoativas e controle endoscópico precoce.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) por ruptura de varizes esofágicas é uma emergência médica com alta mortalidade em pacientes cirróticos. A fisiopatologia envolve a hipertensão portal severa. O tratamento padrão-ouro combina a estabilização hemodinâmica (cristaloides e hemoderivados se necessário), o uso de vasoconstritores esplâncnicos (como terlipressina, octreotida ou somatostatina) e a terapia endoscópica (preferencialmente ligadura elástica). A antibioticoprofilaxia (geralmente ceftriaxona) é mandatória, pois reduz o risco de infecções bacterianas e ressangramento.

Perguntas Frequentes

Qual o papel da terlipressina no sangramento varicoso?

A terlipressina é um análogo da vasopressina que promove vasoconstrição esplâncnica seletiva, reduzindo o fluxo sanguíneo para o sistema portal e, consequentemente, a pressão nas varizes esofágicas. É a única droga vasoativa que demonstrou redução de mortalidade na fase aguda da HDA varicosa. Deve ser iniciada o mais rápido possível, preferencialmente antes da endoscopia, e mantida por 2 a 5 dias após o controle do sangramento para evitar ressangramento precoce.

Por que a ressuscitação volêmica deve ser parcimoniosa?

Em pacientes cirróticos com sangramento varicoso, a reposição volêmica agressiva pode elevar excessivamente a pressão portal (efeito rebote), aumentando o risco de falha no controle do sangramento ou de ressangramento precoce. O objetivo deve ser manter a estabilidade hemodinâmica com uma hemoglobina alvo entre 7 e 9 g/dL, evitando a sobrecarga de volume que agrava a hipertensão portal e o risco de ascite/edema.

Quando indicar o TIPS de urgência?

O Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular (TIPS) de urgência (ou 'early TIPS') é indicado em pacientes com alto risco de falha terapêutica, como aqueles com Child-Pugh C ou Child-Pugh B com sangramento ativo na endoscopia, idealmente dentro de 72 horas. Também é a conduta de resgate obrigatória quando o tratamento farmacológico e endoscópico falham em controlar a hemorragia ativa ou quando ocorre ressangramento maciço.

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