Hemorragia Varicosa: Manejo Inicial em Pacientes Cirróticos

PSU-GO - Processo Seletivo Unificado de Goiás — Prova 2024

Enunciado

Paciente, 56 anos de idade, sexo masculino, portador de cirrose de etiologia metabólica, deu entrada no pronto socorro relatando episódio de hematêmese volumosa há cerca de 12 horas, seguido por vários episódios de melena; trouxe resultado de endoscopia realizada há 3 meses, que mostra varizes esofágicas de grosso calibre, com múltiplos sinais vermelhos, época em que iniciou uso profilático de propranolol. O paciente encontra-se orientado, lúcido, descorado, levemente ictérico, com ascite moderada, PA: 90/50 mmHg, FC: 110 bpm. Os primeiros exames revelam Hb: 8,1 md/dL e plaquetas: 42.000. De acordo com o caso relatado, qual é a conduta a ser adotada pelo médico da emergência?

Alternativas

1. A) Iniciar reposição de volume com soro fisiológico de forma rápida, e imediatamente solicitar transfusão de concentrado de hemácias e plaquetas.
2. B) Iniciar reposição de volume com soro fisiológico de forma rápida e entrar em contato urgente com a equipe de endoscopia.
3. C) Iniciar tratamento com vasoconstritor esplâncnico e antibioticoterapia profilática, aguardar estabilização hemodinâmica, e programar endoscopia nas próximas 12 horas.
4. D) Iniciar transfusão de concentrado de hemácias, e aguardar que a HB esteja acima de 10 e plaquetas acima de 60.000, para programar endoscopia.

Pérola Clínica

Sangramento varicoso em cirrótico → Vasoconstritor esplâncnico + ATB profilático + estabilização + EDA < 12h.

Resumo-Chave

Em sangramento varicoso por cirrose, a prioridade é estabilização hemodinâmica com cristaloides, uso de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotide) e antibioticoprofilaxia para prevenir infecções e ressangramento. A endoscopia deve ser realizada em até 12 horas após a estabilização.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas é uma complicação grave da cirrose hepática, associada a alta morbimortalidade. É uma emergência médica que exige reconhecimento e manejo rápidos para estabilizar o paciente e controlar o sangramento. A profilaxia primária com betabloqueadores não seletivos, como o propranolol, é fundamental para pacientes com varizes de alto risco. A fisiopatologia envolve a hipertensão portal, que leva à formação e ruptura das varizes. O diagnóstico é clínico (hematêmese, melena) e confirmado por endoscopia. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica com cristaloides, evitando transfusões excessivas que podem aumentar a pressão portal. O uso precoce de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotide) é vital para reduzir o fluxo portal e o sangramento. A antibioticoprofilaxia é obrigatória devido ao alto risco de infecções bacterianas em cirróticos sangrando. Após a estabilização, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada em até 12 horas para ligadura elástica ou escleroterapia das varizes. O prognóstico depende da gravidade da doença hepática subjacente e da resposta ao tratamento.

Perguntas Frequentes

Qual a importância dos vasoconstritores esplâncnicos no manejo da hemorragia varicosa?

Vasoconstritores esplâncnicos como terlipressina ou octreotide reduzem o fluxo sanguíneo portal e a pressão nas varizes esofágicas, controlando o sangramento e melhorando a estabilidade hemodinâmica antes da endoscopia.

Por que a antibioticoprofilaxia é crucial em pacientes com hemorragia varicosa e cirrose?

Pacientes cirróticos com sangramento varicoso têm alto risco de infecções bacterianas (peritonite bacteriana espontânea, pneumonia), que aumentam a mortalidade e o risco de ressangramento. A profilaxia reduz essas complicações.

Qual o tempo ideal para realizar a endoscopia digestiva alta em um caso de hemorragia varicosa?

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada o mais rápido possível, idealmente dentro de 12 horas após a apresentação e estabilização hemodinâmica do paciente, para identificar a fonte do sangramento e aplicar terapia endoscópica.

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