CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026
Qual é a conduta profilática secundária de primeira linha para prevenir o ressangramento em pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta HDA por varizes esofágicas?
Profilaxia secundária HDA variceal = Betabloqueador Não Seletivo + Ligadura Elástica.
A terapia combinada (farmacológica com betabloqueadores e endoscópica com ligadura) é superior a qualquer modalidade isolada para prevenir o ressangramento em cirróticos.
A hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes esofágicas é uma complicação grave da hipertensão portal na cirrose. A profilaxia secundária visa reduzir a pressão no sistema porta e obliterar mecanicamente os vasos de risco. Segundo o Consenso de Baveno VII e as diretrizes da AASLD, a terapia de primeira linha é a combinação de Betabloqueadores Não Seletivos (NSBB) e Ligadura Elástica de Varizes (LEVE). O uso isolado de NSBB ou LEVE é aceitável apenas se houver contraindicação ou intolerância à outra modalidade. O TIPS (Derivação Portossistêmica Intra-Hepática Transjugular) é reservado como terapia de resgate para falha da profilaxia secundária ou como 'TIPS precoce' em pacientes selecionados de alto risco (Child-Pugh C ou B com sangramento ativo) ainda na fase aguda, mas não é a primeira linha padrão para todos os pacientes estáveis pós-HDA.
A profilaxia secundária deve ser iniciada assim que o paciente estiver estabilizado da hemorragia digestiva alta (HDA) aguda, geralmente a partir do 6º dia após o evento hemorrágico. Todos os pacientes que sobreviveram a um episódio de sangramento por varizes esofágicas devem receber profilaxia secundária, pois o risco de ressangramento sem intervenção é de aproximadamente 60% em um ano, com alta taxa de mortalidade.
Os betabloqueadores não seletivos (como Propranolol, Nadolol ou Carvedilol) atuam reduzindo a pressão portal por dois mecanismos: o bloqueio beta-1 reduz o débito cardíaco e o bloqueio beta-2 promove vasoconstrição esplâncnica (por oposição à vasodilatação mediada por receptores beta-2), o que diminui o fluxo sanguíneo para o sistema porta. O Carvedilol possui ainda um efeito alfa-1 bloqueador que reduz a resistência intra-hepática, sendo altamente eficaz.
A ligadura elástica de varizes esofágicas (LEVE) deve ser realizada em sessões repetidas a cada 2 a 4 semanas até que ocorra a erradicação das varizes (desaparecimento ou redução para tamanhos que não permitam a ligadura). Após a erradicação, o paciente deve manter vigilância endoscópica periódica (geralmente a cada 3-6 meses no primeiro ano e depois anualmente) para detectar recidivas, mantendo sempre o betabloqueador associado.
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