HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2023
Homem de 35 anos de idade procura a unidade de emergência após apresentar episódio de hematêmese há 1 hora. Refere ser etilista e fazer uso de cocaína há 5 anos. Nega quadros similares no passado. Ao exame físico, está descorado (+/4+), desidratado, com frequência cardíaca de 105bpm, pressão arterial de 100x70mmHg e escala de coma de Glasgow de 15. Seu abdome está plano, flácido e indolor.Os exames laboratoriais evidenciaram: Hb: 9,8g/dL (VR: 13 - 18g/dL); leucócitos: 3.800/mm3 (VR: 4000 - 11000/mm³); plaquetas: 290.000/mm3 (VR: 140.000 - 450.000/mm³); creatinina: 0,8mg/dL (VR: 0,7 - 1,2mg/dL); ureia: 50mg/dL (VR: 10 - 50mg/dL); bilirrubina total: 0,9mg/dL (VR: 0,2 a 1,1mg/dL); INR: 1,0 (VR: 0,9 - 1,1) e lactato arterial: 3mmol/L (VR: 0,5 a 1,6mmol/L). Foi realizada endoscopia digestiva alta, que apresentou a alteração visível na imagem a seguir, na incisura angular do estômago:Considerando o caso clínico apresentado, assinale a alternativa correta:
HDA por úlcera com sangramento ativo/vaso visível → terapia endoscópica combinada (hemoclip + adrenalina) para hemostasia.
A terapia endoscópica combinada, utilizando hemoclips e injeção de adrenalina, é o padrão-ouro para o tratamento de úlceras sangrantes com alto risco de ressangramento (Forrest Ia, Ib, IIa), oferecendo maior eficácia hemostática e menor taxa de ressangramento em comparação com a monoterapia.
A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica comum, com úlceras pépticas sendo a principal causa. A identificação rápida e o manejo adequado são cruciais para reduzir a morbimortalidade. Fatores de risco como etilismo e uso de cocaína podem agravar o quadro e dificultar a hemostasia. A avaliação inicial da estabilidade hemodinâmica e a estratificação de risco são passos fundamentais para guiar a conduta. A endoscopia digestiva alta (EDA) de urgência é o método diagnóstico e terapêutico de escolha na HDA. A classificação de Forrest auxilia na determinação do risco de ressangramento e na escolha da terapia endoscópica. Úlceras com sangramento ativo ou vaso visível (Forrest Ia, Ib, IIa) requerem intervenção. A terapia endoscópica combinada, como a injeção de adrenalina seguida de aplicação de hemoclips, é o tratamento de escolha, pois oferece maior taxa de hemostasia e menor risco de ressangramento em comparação com a monoterapia. Após o controle do sangramento, o paciente deve receber inibidores da bomba de prótons (IBP) em alta dose e ser monitorado. A identificação e manejo dos fatores de risco, como o abuso de substâncias, são essenciais para prevenir novos episódios. A decisão por cirurgia é reservada para casos refratários à terapia endoscópica ou com instabilidade hemodinâmica persistente, mas uma gastrectomia total é uma medida extrema e raramente indicada como primeira opção em HDA por úlcera.
Os sinais de alto risco incluem sangramento ativo (Forrest Ia, Ib), vaso visível não sangrante (Forrest IIa) e coágulo aderido (Forrest IIb). Pacientes com instabilidade hemodinâmica e comorbidades também indicam maior risco.
A terapia combinada (ex: injeção de adrenalina + hemoclip) é superior à monoterapia porque a injeção de adrenalina causa vasoconstrição e tamponamento, enquanto o hemoclip oferece oclusão mecânica duradoura do vaso, reduzindo significativamente o risco de ressangramento.
A terlipressina é um vasoconstritor sistêmico utilizado primariamente no manejo da hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas, não sendo a primeira linha para úlceras pépticas sangrantes. Seu uso em úlceras não é rotineiro e não substitui a terapia endoscópica.
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