SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025
Homem, 62 anos de idade, portador de hepatite C crônica, comparece ao Pronto-Socorro com hematêmese volumosa e melena há três dias. O paciente apresenta-se ictérico, com PA: 90x60mmHg, FR: 115bpm e confusão mental. Ao exame, há ascite moderada. A avaliação laboratorial revela hemoglobina de 5,8g/dL, plaquetas de 70.000/mm3, RNI: 2,5.Considerando o caso descrito, a conduta imediata mais adequada envolve:
HDA varicosa em cirrótico instável → Estabilização hemodinâmica + Terlipressina + Ceftriaxone (profilaxia PBE) + EDA precoce.
Em pacientes com cirrose e sangramento varicoso agudo, a conduta imediata envolve estabilização hemodinâmica, uso de vasoconstritores esplâncnicos (como terlipressina) para reduzir o fluxo portal e profilaxia antibiótica (com ceftriaxone) para prevenir infecções, especialmente peritonite bacteriana espontânea (PBE), que pioram o prognóstico. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente após a estabilização inicial.
A hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes esofágicas é uma complicação grave da hipertensão portal em pacientes com cirrose, associada a alta morbidade e mortalidade. A apresentação clínica é de hematêmese volumosa e/ou melena, frequentemente acompanhada de sinais de choque hipovolêmico, como hipotensão, taquicardia e alteração do estado mental, além de sinais de descompensação hepática (icterícia, ascite, encefalopatia). O manejo inicial é crítico e deve focar na estabilização hemodinâmica, que inclui a reposição volêmica cuidadosa para manter a perfusão sem super-hidratação que possa aumentar a pressão portal. Simultaneamente, devem ser iniciados vasoconstritores esplâncnicos, como a terlipressina ou octreotide, para reduzir o fluxo sanguíneo portal e controlar o sangramento. A profilaxia antibiótica com ceftriaxone é mandatória devido ao alto risco de infecções bacterianas, que são um fator de mau prognóstico. Após a estabilização inicial, a endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada precocemente para confirmar o diagnóstico e aplicar terapia endoscópica (ligadura elástica ou escleroterapia). O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida de resgate para sangramentos refratários à terapia endoscópica e farmacológica, enquanto a infusão de albumina é mais indicada para peritonite bacteriana espontânea ou paracenteses de grande volume. O residente deve estar apto a coordenar essas intervenções de forma rápida e eficaz.
A terlipressina é um análogo da vasopressina que causa vasoconstrição esplâncnica, reduzindo o fluxo sanguíneo para o sistema porta e, consequentemente, a pressão nas varizes esofágicas. Isso ajuda a controlar o sangramento e melhora a estabilidade hemodinâmica do paciente, sendo um tratamento farmacológico de primeira linha.
Pacientes cirróticos com sangramento varicoso têm um risco elevado de desenvolver infecções bacterianas, especialmente peritonite bacteriana espontânea (PBE), pneumonia e infecção do trato urinário. Essas infecções aumentam a mortalidade e o risco de ressangramento. A profilaxia com antibióticos de amplo espectro, como o ceftriaxone, é fundamental para melhorar o prognóstico.
A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada precocemente, idealmente dentro de 12 horas após a apresentação, mas somente após a estabilização hemodinâmica inicial do paciente e o início da terapia farmacológica (vasoconstritores) e antibiótica. A EDA permite confirmar o diagnóstico, identificar a fonte do sangramento e realizar terapia endoscópica (ligadura elástica ou escleroterapia).
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