MedEvo Simulado — Prova 2026
Joaquim, 72 anos, hipertenso e portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 32%, faz uso crônico de ácido acetilsalicílico e naproxeno para controle de osteoartrite grave. É admitido na emergência com quadro de hematêmese volumosa e melena, apresentando-se pálido, taquicárdico (125 bpm) e hipotenso (PA 80x50 mmHg). Após ressuscitação volêmica inicial com cristaloides e início de protocolo de transfusão maciça, a endoscopia digestiva alta revela uma úlcera de 3,0 cm de diâmetro localizada na parede posterior do bulbo duodenal, com sangramento ativo em "babação" (Forrest Ib). Foi realizada terapia combinada com injeção de adrenalina e eletrocoagulação bipolar, obtendo-se hemostasia aparente. No entanto, 8 horas após o procedimento, o paciente apresenta novo episódio de hematêmese maciça, evoluindo com choque refratário a nova expansão volêmica e necessidade de introdução de noradrenalina em doses crescentes para manutenção da perfusão. Diante da falha do tratamento endoscópico e da gravidade do quadro, a conduta mais adequada é:
Úlcera duodenal posterior + choque refratário pós-EDA → Cirurgia (transfixação do vaso).
A falha do tratamento endoscópico em úlceras de parede posterior do duodeno, associada a choque refratário, exige controle cirúrgico imediato devido à erosão da artéria gastroduodenal.
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) não varicosa permanece uma emergência médica com mortalidade significativa. A classificação de Forrest ajuda a estratificar o risco de ressangramento, sendo o Forrest Ib (sangramento em 'babação') associado a um risco moderado a alto. No entanto, a localização anatômica é um preditor crítico de gravidade. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica e falha endoscópica, a decisão entre radiologia intervencionista (embolização) e cirurgia depende da disponibilidade local e do estado do paciente. Em choque refratário, a laparotomia permite o controle mecânico rápido da artéria gastroduodenal, sendo a conduta salvadora de vida clássica descrita nos protocolos de cirurgia de emergência.
A parede posterior do bulbo duodenal está em íntima relação anatômica com a artéria gastroduodenal. Quando uma úlcera péptica penetra profundamente nessa região, ela pode erodir este vaso de grande calibre, resultando em hemorragia arterial maciça, muitas vezes difícil de controlar apenas com métodos endoscópicos, levando rapidamente ao choque hipovolêmico grave.
As principais indicações incluem: instabilidade hemodinâmica persistente apesar de ressuscitação vigorosa, falha de duas tentativas de tratamento endoscópico, sangramento persistente que requer transfusão maciça (geralmente > 6 unidades de sangue em 24h) e indisponibilidade de métodos endoscópicos ou radiologia intervencionista em casos graves.
A conduta padrão em emergências é a piloroduodenotomia (abertura do piloro e duodeno) seguida da visualização direta da úlcera e transfixação do vaso sangrante (geralmente a artéria gastroduodenal) com sutura em 'U' ou 'X'. Procedimentos definitivos para redução da acidez, como vagotomia, são raramente realizados no cenário de choque agudo.
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