MedEvo Simulado — Prova 2026
Uma paciente de 58 anos, com história de uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais para osteoartrite, é admitida no pronto-socorro com quadro de hematêmese e melena. Na admissão, apresentava-se estável hemodinamicamente (PA 110x70 mmHg, FC 88 bpm). Foi submetida à endoscopia digestiva alta, que identificou uma úlcera gástrica em pequena curvatura, classificada como Forrest IIa (vaso visível não sangrante), sendo realizado tratamento combinado com injeção de adrenalina e eletrocoagulação térmica. Após 18 horas de estabilidade clínica em unidade de terapia intensiva, a paciente apresenta novo episódio de hematêmese volumosa, acompanhado de taquicardia (FC 118 bpm) e queda de 3 g/dL nos níveis de hemoglobina em relação ao controle anterior. A paciente respondeu prontamente à infusão de 1.000 mL de cristaloide, mantendo-se estável no momento. Diante da suspeita de recidiva hemorrágica, a conduta mais adequada é:
Recidiva de sangramento pós-EDA → Tentar 2ª endoscopia antes de cirurgia ou arteriografia.
Em casos de ressangramento de úlcera péptica após terapia endoscópica inicial bem-sucedida, a repetição da endoscopia é a conduta de escolha por ser eficaz e menos invasiva.
A hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera péptica permanece como uma causa importante de morbimortalidade. A classificação de Forrest é a ferramenta padrão para estratificar o risco de ressangramento e guiar a necessidade de intervenção endoscópica. Úlceras Forrest I (sangramento ativo) e IIa/IIb (estigmas de alto risco) devem ser tratadas endoscopicamente. O tratamento padrão-ouro envolve a terapia combinada, que associa a injeção de adrenalina (para vasoconstrição e efeito mecânico) a um método térmico (eletrocoagulação) ou mecânico (clips). Quando ocorre a recidiva hemorrágica, definida por novos episódios de hematêmese, melena ou queda de hemoglobina após estabilização inicial, as diretrizes internacionais recomendam uma segunda tentativa de hemostasia endoscópica. Esta abordagem é bem-sucedida na maioria dos casos e evita a morbidade associada a cirurgias de emergência. A arteriografia com embolização é uma alternativa válida em centros com radiologia intervencionista disponível, especialmente para pacientes com alto risco cirúrgico.
A classificação Forrest IIa indica a presença de um vaso visível não sangrante no leito da úlcera. Esta categoria é considerada de alto risco para recidiva hemorrágica (aproximadamente 43% se não tratada), exigindo obrigatoriamente terapia endoscópica, geralmente combinando dois métodos (ex: injeção de adrenalina e eletrocoagulação).
A cirurgia (laparotomia) é reservada para casos de falha de pelo menos duas tentativas de hemostasia endoscópica, sangramento maciço com instabilidade hemodinâmica refratária à ressuscitação volêmica ou quando o método endoscópico e a radiologia intervencionista não estão disponíveis.
O uso de Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) em altas doses é fundamental. Ao elevar o pH gástrico acima de 6, o IBP estabiliza a agregação plaquetária e inibe a fibrinólise do coágulo sanguíneo, reduzindo significativamente as taxas de ressangramento e a necessidade de intervenção cirúrgica.
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