Hemorragia Digestiva Alta: Manejo em Pacientes Cirróticos

UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2022

Enunciado

Paciente, masculino, 48 anos, pessoa em situação de rua, é trazido para atendimento pelo SAMU após ser encontrado desacordado por populares próximo ao Bar do Parque. Imediatamente após a entrada na unidade de graves, o paciente vomita restos alimentares misturados com laivos de sangue. Ao exame físico: paciente emagrecido, desidratado, ictérico, acianótico, mucosas hipocoradas. Consciente e desorientado em tempo e espaço, Glasgow = 13. Ausculta respiratória: murmúrios vesiculares presentes, bilateralmente, com estertor crepitante em base direita. Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, ritmo regular. Abdome: semigloboso, flácido, indolor à palpação, piparote positivo. Extremidades: sem edema. Sinais vitais: PAS 97 mmHg, PAD 55 mmHg, PAM 69, FC 101 bpm, FR 20 irpm, Glicemia Capilar 74 mg/dL, Sat. O₂ 94% em ar ambiente, temperatura axilar 37,3°C. Considerando-se o quadro acima e a melhor abordagem inicial do paciente no departamento de emergência, é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) deve ser prescrita furosemida 20 mg endovenosa após a expansão volêmica em paciente ascítico com choque séptico.
2. B) o paciente está em choque hipovolêmico, e deve receber noradrenalina endovenosa antes da ressuscitação volêmica com coloide.
3. C) história de doença hepática ou cardíaca indicam a realização de endoscopia digestiva alta, preferencialmente nas primeiras 12h.
4. D) a presença de ascite contraindica a ressuscitação hemodinâmica com a infusão de cristaloide.
5. E) a hipoglicemia indica intoxicação por metanol, devendo-se prescrever o uso de carvão ativado ou lavagem gástrica.

Pérola Clínica

Paciente ictérico, ascítico, com hematêmese e instabilidade hemodinâmica → Suspeitar HDA varicosa, EDA precoce.

Resumo-Chave

O quadro clínico (ictérico, ascítico, desorientado, hematêmese) sugere fortemente cirrose hepática com hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes esofágicas. A instabilidade hemodinâmica (PAS 97, FC 101) indica choque hipovolêmico. A endoscopia digestiva alta (EDA) é fundamental para diagnóstico e tratamento, idealmente nas primeiras 12 horas.

Contexto Educacional

O paciente apresenta um quadro clínico complexo, com múltiplos sinais que apontam para doença hepática crônica descompensada, provavelmente cirrose, e uma complicação aguda grave: hemorragia digestiva alta (HDA). A icterícia, ascite (piparote positivo), desorientação (Glasgow 13, encefalopatia hepática) e o histórico de situação de rua (sugerindo alcoolismo crônico ou outras exposições) são fortes indicativos de cirrose. O vômito com laivos de sangue (hematêmese) e a instabilidade hemodinâmica (PAS 97 mmHg, FC 101 bpm) confirmam a HDA com choque hipovolêmico. Nesse cenário, a principal causa de HDA é o sangramento por varizes esofágicas, uma complicação comum da hipertensão portal em cirróticos. A abordagem inicial deve focar na estabilização hemodinâmica (reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, hemoderivados) e na proteção das vias aéreas, dado o risco de broncoaspiração. A glicemia de 74 mg/dL, embora não seja hipoglicemia grave, deve ser monitorada, pois pacientes cirróticos podem ter reserva glicogênica reduzida. A endoscopia digestiva alta (EDA) é a ferramenta diagnóstica e terapêutica essencial e deve ser realizada de forma urgente, preferencialmente nas primeiras 12 horas após a estabilização, para identificar a fonte do sangramento e realizar tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia). A opção C reflete essa prioridade e a importância da história de doença hepática no direcionamento da conduta. As outras alternativas apresentam erros conceituais ou prioridades inadequadas para o quadro.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos que sugerem hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas?

Sinais como hematêmese (vômito com sangue), melena, instabilidade hemodinâmica, e estigmas de doença hepática crônica (icterícia, ascite, encefalopatia) são sugestivos.

Por que a endoscopia digestiva alta é crucial no manejo da HDA varicosa?

A EDA permite confirmar o diagnóstico de varizes esofágicas sangrantes, identificar o local do sangramento e realizar intervenções terapêuticas como ligadura elástica ou escleroterapia.

Qual a importância da estabilização hemodinâmica antes da EDA em HDA varicosa?

A estabilização hemodinâmica com fluidos e, se necessário, hemoderivados, é prioritária para garantir a segurança do paciente e otimizar as condições para a realização da EDA.

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