Hemorragia Digestiva Alta: Quando Indicar Cirurgia de Urgência

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo masculino dá entrada na sala de emergência por quadro de hematêmese franca e melena, associado à instabilidade hemodinâmica. Foi submetido a medidas de reanimação com expansão volêmica seguidas de intubação orotraqueal para proteção das vias aéreas. Assim que as condições clínicas permitiram, foi realizada uma endoscopia digestiva alta, que evidenciou uma úlcera duodenal bulbar com sangramento ativo em jato. Foi realizada hemostasia com aplicação de clipes hemostáticos havendo a interrupção do sangramento. Após 48 horas de internação, mantém quadro de melena importante, com níveis de hemoglobina ainda baixos. Uma segunda endoscopia foi realizada, e evidenciou-se sangue na região duodenal, não sendo conclusiva. Ao todo, foram necessárias múltiplas transfusões, totalizando 8 concentrados de hemácias no período. No momento: mau estado geral, descorado ++. PA: 90x70 mmHg, FC: 105 bpm. Diante do caso, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada:

Alternativas

1. A) Indicar cirurgia, pois o paciente agora apresenta sangramento lento, mas contínuo, com necessidade de transfusão diária (> 3 U/dia).
2. B) Manter observação clínica, pois trata-se de melena residual que pode persistir por vários dias devido à intensidade do sangramento ocorrido.
3. C) Realizar nova tentativa de controle endoscópico em 24 horas.
4. D) Realizar exame de cápsula endoscópica de delgado para avaliação de hemorragia digestiva média.
5. E) Realizar cintilografia com hemácias marcadas para avaliação do foco de sangramento.

Pérola Clínica

HDA refratária + instabilidade + >6U concentrado de hemácias = Cirurgia de urgência.

Resumo-Chave

A falha do controle endoscópico em úlceras pépticas, manifestada por instabilidade hemodinâmica persistente e alta necessidade transfusional, é indicação clássica de cirurgia.

Contexto Educacional

A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) não varicosa, frequentemente causada por úlceras pépticas, é uma emergência médica crítica. Embora a maioria dos casos seja resolvida com terapia endoscópica (injeção de adrenalina, termocoagulação ou clipes), uma pequena porcentagem de pacientes apresenta sangramento refratário ou recidivante de alto fluxo. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica e proteção de via aérea. A classificação de Forrest ajuda a estratificar o risco de ressangramento. Quando a endoscopia falha em controlar o sangramento ou quando o paciente apresenta choque persistente e necessidade de volumes massivos de transfusão, a intervenção cirúrgica torna-se mandatória para reduzir a mortalidade, sendo a ulcerorrafia a técnica de escolha na urgência.

Perguntas Frequentes

Quais são as indicações clássicas de cirurgia na HDA por úlcera péptica?

As indicações cirúrgicas incluem: falha no controle endoscópico inicial, ressangramento após duas tentativas de hemostasia endoscópica, sangramento persistente com instabilidade hemodinâmica (choque) apesar de reanimação vigorosa, e necessidade de transfusão superior a 6-8 unidades de concentrado de hemácias em 24 horas para manter a estabilidade.

Por que a segunda endoscopia foi inconclusiva neste caso?

Em quadros de sangramento maciço e ativo, a presença de grande volume de sangue fresco e coágulos no estômago e duodeno pode impedir a visualização adequada da base da úlcera e do vaso sangrante. Essa limitação técnica impossibilita uma nova tentativa de hemostasia eficaz, tornando a intervenção cirúrgica a via mais segura para o controle do foco hemorrágico.

Qual a técnica cirúrgica geralmente empregada para úlcera duodenal sangrante?

A abordagem padrão envolve a duodenotomia longitudinal sobre o local da úlcera (geralmente na parede posterior do bulbo duodenal) seguida de rafia do vaso sangrante — frequentemente a artéria gastroduodenal — com pontos transfixantes (ulcerorrafia). Em situações de emergência, o foco principal é a hemostasia rápida para salvar a vida do paciente.

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