Hematêmese e Choque: Manejo de HDA por Varizes

HE Cachoeiro - Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim (ES) — Prova 2022

Enunciado

Paciente admitido com hematêmese no Pronto Socorro onde você trabalha. No exame físico paciente se encontra agitado, sudorético, taquipneico, afebril, descorado. Pulsos finos de 120bpm, PA: 90X50mmHG, ascite e baço palpável. Considerando o caso descrito, é CORRETO afirmar que:

Alternativas

1. A) O paciente está em choque hipovolêmico grau 2 necessita de acesso venoso periférico com jelco calibroso e ressuscitação volêmica com solução hidroeletrolítica.
2. B) A hemorragia significativa e pela epidemiologia da hemorragia digestiva alta, no Brasil, a causa deve ser uma úlcera péptica.
3. C) O paciente após ressuscitação volêmica adequada deve iniciar análogo da somatostatina e endoscopia realizada em até 12 horas.
4. D) A escolha de tratamento inicial seria a opção cirúrgica se analisamos a gravidade do caso.

Pérola Clínica

Hematêmese + sinais de choque + ascite/esplenomegalia → HDA por varizes. Estabilizar, análogo somatostatina, EDA < 12h.

Resumo-Chave

O quadro clínico (hematêmese, choque, ascite, esplenomegalia) sugere fortemente hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes esofágicas, complicação de hipertensão portal (cirrose). A conduta inicial é ressuscitação volêmica, seguida de terapia farmacológica com análogos da somatostatina (ex: octreotide) ou terlipressina para reduzir o fluxo portal, e endoscopia digestiva alta de urgência em até 12 horas para diagnóstico e tratamento.

Contexto Educacional

A hematêmese é uma emergência médica que indica sangramento do trato gastrointestinal superior. Quando acompanhada de sinais de choque hipovolêmico (agitação, sudorese, taquicardia, hipotensão) e estigmas de doença hepática crônica como ascite e esplenomegalia, a principal suspeita diagnóstica é hemorragia digestiva alta (HDA) por ruptura de varizes esofágicas, uma complicação grave da hipertensão portal, geralmente secundária à cirrose. O manejo inicial é focado na estabilização hemodinâmica do paciente. Isso inclui acesso venoso calibroso, ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides e, se necessário, transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado). A proteção da via aérea pode ser necessária em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou sangramento maciço. Após a estabilização, a terapia farmacológica deve ser iniciada prontamente com análogos da somatostatina (como octreotide) ou terlipressina, que atuam reduzindo o fluxo sanguíneo portal e, consequentemente, a pressão nas varizes. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o procedimento diagnóstico e terapêutico de escolha, devendo ser realizada em até 12 horas para identificar a fonte do sangramento e aplicar tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia), que é a principal modalidade para controle agudo do sangramento varicoso. A cirurgia é uma opção de resgate em falha do tratamento endoscópico e farmacológico.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos que sugerem hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas?

Sinais como hematêmese (vômito com sangue), melena, hipotensão, taquicardia, e estigmas de doença hepática crônica (ascite, esplenomegalia, icterícia, aranhas vasculares) são altamente sugestivos de HDA por varizes.

Qual a conduta inicial para um paciente com hematêmese e choque hipovolêmico?

A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica agressiva (cristaloides, hemoderivados), proteção de via aérea se necessário, e início de terapia farmacológica com vasoativos (análogos da somatostatina ou terlipressina) para reduzir o sangramento.

Por que a endoscopia digestiva alta deve ser realizada em até 12 horas em casos de HDA por varizes?

A endoscopia digestiva alta de urgência é crucial para confirmar o diagnóstico, identificar a fonte do sangramento (varizes, úlcera, etc.) e realizar tratamento endoscópico (ligadura elástica, escleroterapia) para controlar a hemorragia e prevenir ressangramento.

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