FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2021
Homem de 63 anos procura a emergência referindo que nas últimas 24 horas teve várias evacuações de fezes enegrecidas e nas últimas 12 horas tem sentido muita tontura. Refere ser hipertenso e nega cirurgias prévias. O paciente reclama de cefaleias frequentes devido a tensão no trabalho, para a qual vem se automedicando com quatro a seis comprimidos de ibuprofeno por dia nas últimas duas semanas. Ele nega uso de bebida alcoólica, tabaco ou drogas ilícitas. Ao exame físico apresenta temperatura de 36°C, pulso de 105/min, pressão arterial de 104/80 mmHg e frequência respiratória de 22/min. Ele está acordado, mas apresentando letargia e palidez. O exame cardiopulmonar não tem alteração. Seu abdome está ligeiramente distendido e ligeiramente sensível no epigástrio. O exame retal revela fezes melanóticas, mas sem massas na ampola retal. Escolha a alternativa abaixo que apresenta a hipótese diagnóstica e o manejo correto para este caso.
Melena + tontura + hipotensão + uso AINEs → HDA por úlcera péptica; manejo inicial: ressuscitação volêmica + EDA.
A melena, tontura e sinais de choque (taquicardia, hipotensão, letargia) indicam sangramento gastrointestinal significativo. O uso crônico de AINEs é um fator de risco importante para úlcera péptica, a causa mais comum de HDA. A estabilização hemodinâmica precede a investigação endoscópica.
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) é uma emergência médica comum, com alta morbimortalidade se não for prontamente reconhecida e tratada. É definida como sangramento originado proximalmente ao ligamento de Treitz. A úlcera péptica é a causa mais frequente de HDA, e o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) é um fator de risco bem estabelecido, como no caso apresentado. A fisiopatologia da úlcera péptica induzida por AINEs envolve a inibição da ciclooxigenase (COX), que leva à diminuição da produção de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica e duodenal. Isso compromete a barreira mucosa, tornando-a vulnerável à agressão ácida. Os sintomas incluem melena (sangue digerido), hematêmese e sinais de hipovolemia, como tontura, taquicardia e hipotensão, indicando perda volêmica significativa. O manejo inicial da HDA é focado na ressuscitação volêmica agressiva para estabilizar o paciente hemodinamicamente, utilizando cristaloides e, se necessário, hemotransfusão. Após a estabilização, a endoscopia digestiva alta (EDA) é o procedimento diagnóstico e terapêutico de escolha, permitindo identificar a fonte do sangramento e realizar intervenções como injeção de epinefrina, clipagem ou coagulação.
Os sinais clássicos incluem hematêmese (vômito com sangue), melena (fezes escuras e pegajosas), e sinais de hipovolemia como tontura, palidez, taquicardia e hipotensão.
O ibuprofeno, um AINE, inibe a ciclooxigenase (COX), reduzindo a produção de prostaglandinas que protegem a mucosa gástrica. Isso aumenta o risco de úlceras e sangramentos.
A EDA é crucial para identificar a causa do sangramento (ex: úlcera, varizes), avaliar o risco de ressangramento (classificação de Forrest) e realizar terapia endoscópica para hemostasia.
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