SMS Piracicaba - Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba (SP) — Prova 2022
Homem de 56 anos dá entrada na emergência com quadro de hematêmese e melena em grande quantidade; está consciente, porém, sonolento; sinais vitais: PA = 90/60 mmHg; FC = 124 bpm.; Sat. O2 = 91%; FR = 22 mrpm. Descorado ++. Exame físico sem alterações; toque retal: presença de melena. Após medidas iniciais na abordagem do paciente, foi indicada a endoscopia digestiva alta, que detectou presença de sangramento em jato proveniente de uma artéria submucosa, localizada em fundo gástrico (conforme demonstra a imagem). A melhor abordagem terapêutica nesse caso é:
HDA com sangramento em jato de artéria submucosa (Dieulafoy ou úlcera) → tratamento endoscópico (escleroterapia, clipagem, coagulação) é a primeira linha.
O paciente apresenta um quadro de hemorragia digestiva alta grave com sinais de choque hipovolêmico. A endoscopia revelou sangramento ativo em jato de uma artéria submucosa no fundo gástrico, o que pode ser uma úlcera péptica sangrante ou uma lesão de Dieulafoy. Nesses casos, a abordagem terapêutica de primeira linha é a hemostasia endoscópica, utilizando métodos como escleroterapia ou clipagem.
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) é uma emergência médica comum, com alta morbimortalidade, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica. O quadro clínico de hematêmese e melena, associado a sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, sonolência), indica um sangramento significativo que requer intervenção imediata. A estabilização hemodinâmica é a prioridade inicial, seguida pela identificação e tratamento da causa. A endoscopia digestiva alta é o método diagnóstico e terapêutico de escolha na HDA. A detecção de sangramento em jato, como descrito no caso, sugere uma lesão de alto risco, frequentemente uma úlcera péptica com vaso visível ou uma lesão de Dieulafoy (uma anomalia vascular submucosa). Nesses cenários, a hemostasia endoscópica é a primeira linha de tratamento. As técnicas endoscópicas incluem a escleroterapia (injeção de substâncias esclerosantes), a clipagem (aplicação de clipes metálicos para ocluir o vaso sangrante) e a coagulação térmica. Essas abordagens são altamente eficazes na interrupção do sangramento e na prevenção de ressangramentos. A cirurgia (gastrectomia) e a sonda de Sengstaken-Blakemore são reservadas para casos de falha do tratamento endoscópico ou para sangramentos varicosos refratários, respectivamente. Residentes devem dominar o algoritmo de manejo da HDA e as indicações das diferentes modalidades terapêuticas.
Sinais de gravidade incluem instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia), sonolência, descoloração acentuada, e grandes volumes de hematêmese ou melena. A presença de sangramento ativo em jato na endoscopia também indica alto risco.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com acesso venoso calibroso, reposição volêmica (cristaloides, hemoderivados), proteção de via aérea se necessário, e uso de inibidores da bomba de prótons (IBP) endovenosos. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente após a estabilização.
A cirurgia é indicada para HDA não varicosa quando há falha do tratamento endoscópico (sangramento persistente ou ressangramento após duas tentativas), instabilidade hemodinâmica refratária, ou quando a fonte do sangramento não pode ser abordada endoscopicamente.
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