Hemorragia Digestiva Alta: Manejo Inicial e Estabilização Clínica

CESUPA - Centro Universitário do Estado do Pará — Prova 2025

Enunciado

Um paciente de 52 anos, sem comorbidades conhecidas, é admitido ao pronto-socorro com hematêmese e sinais de hipotensão (PA 80/50 mmHg e FC 115 bpm). Ao exame físico, apresenta pele fria e sudoreica, tempo de enchimento capilar de 3s. A hemoglobina é de 8,4 g/dL. O paciente não apresenta histórico de etilismo ou uso de anticoagulantes, mas faz uso ocasional de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), em virtude de dores em ombro direito. Qual dos itens abaixo é a estratégia mais adequada para o manejo inicial deste paciente?

Alternativas

1. A) Realizar a endoscopia imediatamente, postergando otimização clínica, baseado no conceito “STOP THE BLEED", e iniciar inibidor de bomba de prótons assim que possível, provavelmente por sonda nasoenteral.
2. B) Transferir o paciente para UTI e realizar a endoscopia após a estabilização completa, avaliando necessidade de terapia intravenosa com inibidor de bomba de prótons após endoscopia.
3. C) Iniciar ressuscitação volêmica, inibidor de bomba de prótons intravenoso em alta dose e realizar a endoscopia em até 24 horas para identificar e tratar a lesão responsável pela hemorragia.
4. D) Postergar a endoscopia por 48 horas e focar na ressuscitação volêmica e hemotransfusão até a hemoglobina atingir 9g/dl, exceto se paciente cardiopata cujo alvo deve ser 12g/dl.

Pérola Clínica

HDA com choque → Ressuscitação volêmica + IBP IV alta dose + EDA em <24h após estabilização.

Resumo-Chave

O manejo inicial da hemorragia digestiva alta com instabilidade hemodinâmica foca na ressuscitação volêmica agressiva para estabilizar o paciente. A administração precoce de IBP intravenoso em alta dose é fundamental para reduzir o risco de ressangramento. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada em até 24 horas após a estabilização para diagnóstico e tratamento.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência comum, frequentemente causada por úlceras pépticas (especialmente associadas ao uso de AINEs), varizes esofágicas ou lesões de Mallory-Weiss. A apresentação com hematêmese e sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, perfusão periférica comprometida) indica um sangramento ativo e significativo, exigindo intervenção imediata para evitar desfechos adversos. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica através de ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides, visando restaurar a perfusão tecidual e a pressão arterial. A administração precoce de inibidores de bomba de prótons (IBP) intravenosos em alta dose é fundamental, pois elevam o pH gástrico, inativam a pepsina e promovem a estabilização do coágulo, diminuindo o risco de ressangramento e melhorando a visibilidade endoscópica. Após a estabilização inicial, a endoscopia digestiva alta (EDA) é o procedimento diagnóstico e terapêutico de escolha, devendo ser realizada preferencialmente em até 24 horas. A EDA permite identificar a fonte do sangramento, avaliar o risco de ressangramento e aplicar terapias endoscópicas (como injeção de epinefrina, clipagem ou coagulação térmica) para controlar a hemorragia. A transfusão sanguínea é guiada por critérios clínicos e laboratoriais, geralmente com um alvo de hemoglobina entre 7-9 g/dL, dependendo das comorbidades do paciente.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de choque hipovolêmico em HDA?

Sinais de choque hipovolêmico em HDA incluem hipotensão, taquicardia, pele fria e sudoreica, tempo de enchimento capilar prolongado, oligúria e alteração do nível de consciência, indicando hipoperfusão tecidual.

Qual a importância do IBP na HDA?

O IBP intravenoso em alta dose é crucial na HDA para elevar o pH gástrico, inativar a pepsina e estabilizar o coágulo, reduzindo o risco de ressangramento e facilitando a cicatrização da lesão.

Quando a endoscopia digestiva alta deve ser realizada em HDA?

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada em até 24 horas em pacientes com HDA, após a estabilização hemodinâmica, para identificar a causa e realizar terapia endoscópica, que é crucial para o controle do sangramento.

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