UNIATENAS - Centro Universitário Atenas (MG) — Prova 2023
Homem, 43 anos, chega para atendimento no pronto-socorro, relata vômitos com sangue, e fezes escurecidas e fétidas há 01 dia. Ao exame físico, encontra-se descorado, taquicárdico e hipotenso. Realizou endoscopia digestiva alta que evidenciou úlcera péptica pré-pilórica, Forrest 1A, sendo realizada hemostasia da ulceração com solução de adrenalina. Doze horas após a terapêutica endoscópica, apresentou novamente vômitos com sangue em grande quantidade, FC = 110bpm, PA:80x40mmHg. Com base no caso e dados clínicos, o tratamento adequado deve ser:
HDA com ressangramento pós-endoscopia e instabilidade hemodinâmica → reposição volêmica + nova EDA para hemostasia.
Diante de um ressangramento maciço após uma primeira tentativa de hemostasia endoscópica, especialmente com instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão), a prioridade é a estabilização do paciente com reposição volêmica agressiva. Em seguida, uma nova endoscopia digestiva alta é a conduta mais adequada para tentar uma segunda abordagem terapêutica endoscópica, que pode incluir métodos diferentes ou combinados.
A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica comum, frequentemente causada por úlceras pépticas. A apresentação clínica varia de melena a hematêmese maciça, e a instabilidade hemodinâmica indica gravidade. A estratificação de risco, muitas vezes guiada pela escala de Forrest nos achados endoscópicos, é crucial para o manejo. Úlceras Forrest 1A, como a descrita, indicam sangramento ativo em jato e um alto risco de ressangramento. O tratamento inicial da HDA envolve a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica agressiva, geralmente com cristaloides e, se necessário, hemoderivados. A endoscopia digestiva alta de urgência é o pilar do diagnóstico e tratamento, permitindo a identificação da fonte do sangramento e a aplicação de métodos hemostáticos (injeção de adrenalina, clipes, coagulação térmica). No cenário de ressangramento após uma primeira tentativa endoscópica, especialmente com instabilidade hemodinâmica, a conduta mais apropriada é a ressuscitação volêmica imediata seguida de uma nova endoscopia. Uma segunda tentativa endoscópica é frequentemente bem-sucedida e menos invasiva que a cirurgia. A cirurgia ou a angiografia com embolização são reservadas para casos de falha de duas tentativas endoscópicas ou sangramento incontrolável que impeça a visualização ou a hemostasia endoscópica. A terapia intensiva e o uso de inibidores de bomba de prótons são componentes do manejo, mas não substituem a necessidade de controle do sangramento.
Os sinais de ressangramento incluem novos episódios de hematêmese ou melena, piora da instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão), queda significativa do hematócrito e hemoglobina, e sinais de choque.
A escala de Forrest classifica as úlceras pépticas sangrantes de acordo com os achados endoscópicos, indicando o risco de ressangramento e guiando a necessidade e o tipo de terapêutica endoscópica. Forrest 1A e 1B têm alto risco de ressangramento.
A cirurgia é indicada em casos de falha de duas tentativas de tratamento endoscópico, sangramento maciço e incontrolável, instabilidade hemodinâmica persistente apesar da ressuscitação e endoscopia, ou perfuração associada.
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