SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2022
Um homem de trinta anos de idade, sem antecedentes mórbidos, é admitido em um pronto-socorro após episódio copioso de hematêmese. É feito o atendimento inicial e, após estabilização, é solicitada uma endoscopia. O exame encontra grande quantidade de sangue na câmara gástrica, que, após aspirada, revela mucosa gástrica sem alterações, exceto por um grande coágulo aderido no fundo gástrico (o médico examinador optou por não retirá-lo). Não havia varizes de esôfago e a mucosa duodenal era normal.Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conjectura etiológica para o sangramento do paciente.
Hematêmese + endoscopia normal exceto coágulo aderido → suspeitar de lesão vascular submucosa.
Em um paciente com hematêmese copiosa e endoscopia que revela apenas um coágulo aderido sem lesão óbvia (como úlcera ou varizes), a suspeita deve recair sobre causas de sangramento que podem ser difíceis de visualizar diretamente sob o coágulo, como malformações vasculares da submucosa. A ausência de varizes afasta hipertensão portal esofágica.
A hematêmese é a eliminação de sangue pela boca, geralmente proveniente do trato gastrointestinal superior (acima do ligamento de Treitz), e é um sinal de hemorragia digestiva alta (HDA). É uma emergência médica que requer avaliação e manejo rápidos para estabilização hemodinâmica do paciente. As causas são variadas, sendo as úlceras pépticas e as varizes esofágicas as mais frequentes. O diagnóstico etiológico da HDA é primariamente realizado pela endoscopia digestiva alta (EDA), que permite visualizar a fonte do sangramento, classificar a lesão (segundo Forrest, por exemplo) e realizar terapia endoscópica. No entanto, em algumas situações, a EDA pode ser desafiadora, como na presença de grande quantidade de sangue ou coágulos que obscurecem o campo de visão. Nesses casos, a lesão subjacente pode não ser identificada na primeira tentativa. Quando a endoscopia revela apenas um coágulo aderido sem outra lesão óbvia, e o sangramento foi copioso, deve-se considerar causas que podem ser mascaradas pelo coágulo. Malformações vasculares da submucosa gástrica (como angiodisplasias ou lesões de Dieulafoy) são exemplos de lesões que podem causar sangramentos volumosos e serem difíceis de identificar se cobertas por um coágulo. A remoção cuidadosa do coágulo, quando possível e seguro, é fundamental para a identificação da lesão.
As causas mais comuns incluem úlceras pépticas (gástricas ou duodenais), varizes esofágicas ou gástricas, esofagite, gastrite erosiva, lesões de Mallory-Weiss e angiodisplasias.
Um coágulo grande pode cobrir completamente a lesão sangrante subjacente, impedindo sua visualização direta e dificultando a identificação da etiologia do sangramento.
Em casos de sangramento persistente ou recorrente com endoscopia inconclusiva, pode-se considerar uma segunda endoscopia após preparo intestinal, enteroscopia, cápsula endoscópica, angiografia ou cintilografia.
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