HDA por Úlcera Péptica: Quando a Cirurgia é Essencial?

IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2024

Enunciado

Um homem com 35 anos chega ao hospital com história de vômitos com "grande quantidade de sangue vermelho-vivo". Em relação à hemorragia digestiva alta (HDA), assinale a afirmativa correta.

Alternativas

1. A) A endoscopia é útil na identificação das fontes de dores e, em pacientes com muita fadiga, pode ser útil para equilibrar o controle do refluxo gástrico.
2. B) A cirurgia é indicada para a doença ulcerosa péptica (complicada HDA) maciça, persistente ou recorrente associada a úlceras gigantes (> 4cm) ou que não cicatrizam. 
3. C) O tamponamento com balão é a terapia de escolha nos casos de sangramento agudo por varizes esofágicas devido a sua alta eficácia no controle do sangramento.
4. D) A HDA deve ser tratada com reanimação cardíaca agressiva, monitoração estrita da resposta do paciente e colocação de sonda nasogástrica, para evitar o sangramento ativo.
5. E) A causa mais comum de HDA em um paciente com cirrose e hipertensão é o sangramento nasal, que implica tamponamento do nariz para evitar novo sangramento.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica comum, caracterizada por sangramento do trato gastrointestinal superior (acima do ligamento de Treitz). Manifesta-se tipicamente como hematêmese (vômito com sangue), melena (fezes escuras e fétidas) ou, em casos graves, hematoquezia. A estabilização hemodinâmica é a prioridade inicial, seguida pela identificação e tratamento da causa subjacente, sendo a úlcera péptica a etiologia mais frequente. O manejo da HDA por úlcera péptica geralmente envolve terapia endoscópica (injeção de epinefrina, clipagem, coagulação térmica) combinada com inibidores da bomba de prótons. No entanto, em algumas situações, a cirurgia torna-se indispensável. Indicações cirúrgicas incluem sangramento maciço e incontrolável, falha de múltiplas tentativas endoscópicas, recorrência do sangramento após tratamento endoscópico bem-sucedido, úlceras gigantes (>4 cm) ou úlceras que não cicatrizam apesar do tratamento clínico adequado. A decisão pela cirurgia é complexa e deve considerar o estado geral do paciente, comorbidades e a experiência da equipe. O tamponamento com balão, embora eficaz no controle temporário de sangramentos por varizes esofágicas, é uma medida de resgate e não a terapia de escolha devido ao alto risco de complicações e recorrência do sangramento após a retirada. A reanimação agressiva e monitoramento são cruciais em todos os casos de HDA, mas a colocação de sonda nasogástrica não evita o sangramento ativo, sendo útil para monitorar a atividade do sangramento e esvaziar o estômago.

Perguntas Frequentes

Quais são as principais causas de hemorragia digestiva alta?

As principais causas de HDA incluem úlceras pépticas (gástricas e duodenais), varizes esofágicas, esofagite, síndrome de Mallory-Weiss, e lesões de Dieulafoy. A úlcera péptica é a causa mais comum em pacientes sem cirrose.

Qual a conduta inicial em um paciente com HDA grave?

A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com acesso venoso calibroso, reposição volêmica (cristaloides, hemoderivados se necessário), proteção de via aérea se houver risco, e inibidores da bomba de prótons (IBP) endovenosos. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente após a estabilização.

Quando o tamponamento com balão é indicado para varizes esofágicas?

O tamponamento com balão (Sengstaken-Blakemore ou Linton) é uma medida temporária e de resgate para controle de sangramento varicoso esofágico refratário à terapia farmacológica e endoscópica, ou em situações de instabilidade hemodinâmica grave, até que um tratamento definitivo possa ser realizado. Não é a terapia de escolha inicial.

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