HASP - Hospital Adventista de São Paulo — Prova 2022
G.P.A, 72 anos, sexo feminino, chega ao Pronto Socorre de um hospital terciário, trazida pelo SAMU. Foi atendida inicialmente em sua residência com quadro de hemorragia digestiva alta de grande volume. A endoscopia digestiva evidenciou úlcera duodenal em parede posterior com sangramento ativo em jato. A úlcera foi adrenalizada com sucesso. Entretanto o paciente voltou a apresentar novo episódio de hematêmese de moderado volume com queda da Hemoglobina e instabilidade hemodinâmica. É realizada nova endoscopia agora sem sucesso. A conduta mais correta seria:
HDA por úlcera duodenal com falha endoscópica e instabilidade → Laparotomia com rafia é a conduta.
Em casos de hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera duodenal com sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica, onde a terapia endoscópica falhou ou não foi possível, a intervenção cirúrgica (laparotomia com rafia da úlcera) torna-se a conduta mais correta e salvadora. Procedimentos adicionais como vagotomia e piloroplastia podem ser considerados em úlceras crônicas.
A hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera péptica é uma emergência médica comum, com a úlcera duodenal sendo uma das principais causas. O manejo inicial envolve estabilização hemodinâmica com fluidos e transfusão sanguínea, seguida de endoscopia digestiva alta para diagnóstico e tratamento hemostático. A terapia endoscópica, como injeção de adrenalina, clipagem ou coagulação, é altamente eficaz na maioria dos casos. No entanto, quando a terapia endoscópica falha em controlar o sangramento, ou há ressangramento precoce com instabilidade hemodinâmica, a situação se torna crítica. A úlcera duodenal na parede posterior é particularmente perigosa devido à proximidade com a artéria gastroduodenal, o que pode levar a sangramentos maciços e de difícil controle. Nesses cenários, a intervenção cirúrgica de resgate é imperativa e não deve ser postergada. A laparotomia com rafia da úlcera e ligadura do vaso sangrante é a conduta mais correta para controlar a hemorragia. Em pacientes com úlcera crônica ou fatores de alto risco para ressangramento, procedimentos adicionais para reduzir a secreção ácida, como a vagotomia (troncular ou superseletiva), e para melhorar o esvaziamento gástrico, como a piloroplastia, podem ser realizados para diminuir a chance de recorrência. A persistência em medidas conservadoras em um paciente instável e com falha endoscópica aumenta drasticamente a morbimortalidade.
A falha é definida pela persistência do sangramento ativo após duas tentativas endoscópicas, ressangramento precoce com instabilidade hemodinâmica ou impossibilidade de controle endoscópico inicial.
Úlceras na parede posterior do duodeno têm maior risco de erosão da artéria gastroduodenal, uma artéria de grande calibre, resultando em sangramentos maciços e de difícil controle.
A principal opção é a laparotomia com rafia da úlcera e ligadura do vaso sangrante. Em úlceras crônicas ou de alto risco de ressangramento, pode-se associar vagotomia (troncular ou seletiva) e piloroplastia para reduzir a secreção ácida e melhorar o esvaziamento gástrico.
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