SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2022
Um paciente cirrótico de 56 anos é admitido na emergência com hematêmese importante. Os exames detectaram uma queda de hemoglobina de 14g/dl (referência de exame realizado 1 mês atrás) para 6g/dl. Inicialmente, foi realizada a reposição volêmica e medicado com inibidor de bomba de prótons, vasopressina e vitamina K. Aparentemente, apresenta uma remissão do sangramento e uma endoscopia foi solicitada. Qual das seguintes fontes de sangramento apresenta maior risco de recorrência da hemorragia para esse paciente?
Cirrose + hematêmese → Varizes gastroesofágicas = maior risco de ressangramento.
Em pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta, as varizes gastroesofágicas são a causa mais comum e apresentam o maior risco de ressangramento, exigindo manejo específico para controle e profilaxia secundária. A presença de cirrose é um forte preditor de etiologia varicosa.
A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma complicação grave em pacientes com cirrose hepática, com alta morbimortalidade. As varizes gastroesofágicas, resultantes da hipertensão portal, são a principal causa de HDA nesse grupo, respondendo por cerca de 70-80% dos casos. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para a sobrevida. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão no sistema porta, levando à formação de vasos colaterais (varizes) que se tornam frágeis e propensos a ruptura. O diagnóstico é confirmado por endoscopia digestiva alta, que permite visualizar as varizes e realizar tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia). A suspeita deve ser alta em qualquer paciente cirrótico com sangramento gastrointestinal. O tratamento inicial visa estabilizar o paciente e controlar o sangramento. Após a estabilização, a profilaxia secundária com betabloqueadores não seletivos e/ou ligadura elástica endoscópica é fundamental para prevenir novos episódios de sangramento, que são associados a alta mortalidade.
Os sinais incluem hematêmese (vômito com sangue), melena (fezes escuras e pastosas) e, em casos graves, sinais de choque hipovolêmico como taquicardia e hipotensão. A presença de cirrose hepática é um fator de risco importante.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com reposição volêmica, proteção de via aérea se necessário, uso de inibidor de bomba de prótons, vasopressores (como terlipressina ou octreotide) para reduzir o fluxo portal e profilaxia antibiótica.
A endoscopia digestiva alta é o método diagnóstico padrão-ouro para identificar a fonte do sangramento. Em cirróticos, a suspeita de varizes é alta, mas outras causas como gastropatia hipertensiva portal ou úlceras também podem ocorrer.
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