HDA em Cirróticos: Conduta Imediata no Choque Hemorrágico

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2023

Enunciado

Homem de 50 anos é trazido ao hospital após dois episódios de vômitos com sangue e perda da consciência. Chega sonolento e não colaborativo e tem novo episódio de hematêmese, bem como melena. AP: etilista de mais de 100g de álcool há 30 anos. EF: FC 128 bpm, PA 70/50 mmHg, icterícia, ginecomastia e ascite tensa. Deve-se

Alternativas

1. A) acionar imediatamente a equipe de endoscopia para Endoscopia Digestiva Alta (EDA).
2. B) iniciar infusão de cristaloide, pedir EDA urgente e aguardar confirmação de rotura de varizes esofágicas para iniciar vasoconstritor.
3. C) iniciar infusão de cristaloide, fazer dose de ataque de vasoconstritor e começar antibiótico.
4. D) passar balão gastroesofágico imediatamente para controle do choque hemorrágico.

Pérola Clínica

HDA em cirrótico com choque: iniciar cristaloide, vasoconstritor (terlipressina/octreotide) e ATB profilático IMEDIATAMENTE.

Resumo-Chave

Pacientes cirróticos com HDA e choque hemodinâmico requerem estabilização agressiva e precoce. Isso inclui reposição volêmica com cristaloides, início imediato de drogas vasoativas (terlipressina ou octreotide) para reduzir o fluxo portal e profilaxia antibiótica devido ao alto risco de infecções e suas consequências.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) em pacientes cirróticos, geralmente por varizes esofágicas, é uma emergência médica com alta mortalidade. O cenário de choque hipovolêmico (PA 70/50 mmHg, FC 128 bpm) exige uma abordagem rápida e padronizada. A prioridade é a estabilização hemodinâmica e a prevenção de complicações. A conduta inicial envolve a reposição volêmica com cristaloides, visando restaurar a perfusão tecidual sem causar sobrecarga hídrica excessiva, que pode aumentar a pressão portal. Simultaneamente, deve-se iniciar uma droga vasoconstritora esplâncnica (terlipressina ou octreotide) em dose de ataque, pois estas drogas reduzem o fluxo sanguíneo portal e o sangramento ativo, mesmo antes da confirmação endoscópica. A profilaxia antibiótica (ex: ceftriaxona) é crucial, pois pacientes cirróticos com HDA têm alto risco de infecções bacterianas (como peritonite bacteriana espontânea, pneumonia) que pioram o prognóstico. A endoscopia digestiva alta (EDA) é fundamental para o diagnóstico e tratamento definitivo, mas deve ser realizada após a estabilização inicial do paciente, idealmente em até 12 horas. O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida de resgate temporária para sangramentos refratários, não uma conduta inicial.

Perguntas Frequentes

Quais são as prioridades no manejo inicial de HDA em cirróticos com choque?

As prioridades são: estabilização hemodinâmica com reposição volêmica cuidadosa, início imediato de drogas vasoconstritoras esplâncnicas (terlipressina ou octreotide) e profilaxia antibiótica para prevenir infecções.

Por que o vasoconstritor deve ser iniciado antes da EDA em HDA varicosa?

O vasoconstritor deve ser iniciado precocemente para reduzir a pressão portal e o sangramento ativo, melhorando as condições hemodinâmicas do paciente e a visibilidade durante a endoscopia, além de diminuir o risco de ressangramento.

Qual a importância da profilaxia antibiótica na HDA em cirróticos?

A profilaxia antibiótica é crucial para prevenir infecções bacterianas graves, como peritonite bacteriana espontânea (PBE), pneumonia e infecção do trato urinário, que são comuns em cirróticos com HDA e aumentam significativamente a morbimortalidade.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.