Úlcera Péptica Sangrante: Manejo da Hemorragia Digestiva Alta

USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020

Enunciado

Homem, 42 anos, em tratamento de tendinite do calcâneo foi admitido em Unidade de Pronto Atendimento com melena há dois dias, frequência cardíaca de 92 batimentos por minuto, pressão arterial de 110 x 70 mmHg, hemoglobina de 12 g%. Após as medidas iniciais foi encaminhado para hospital de média complexidade para realização de endoscopia digestiva alta que revelou úlcera péptica coberta por fibrina (vide figura). Qual é a melhor orientação?

Alternativas

1. A) Hemostasia endoscópica, dieta líquida sem resíduos, tratamento com inibidor de bomba de prótons e observação em leito de enfermaria por 12 horas para monitorar ressangramento.
2. B) Iniciar dieta, alta hospitalar e tratamento com inibidor de bomba de prótons e para Helicobacter pylori.
3. C) Hemostasia endoscópica, jejum, inibidor de bomba de prótons e observação em leito de estabilização clínica e repetir a endoscopia em 24 horas para comprovar a hemostasia.
4. D) Jejum, inibidor de bomba de prótons em dose dobrada, observação em leito de enfermaria até completar 72 horas sem sinais hemodinâmicos e de exteriorização de sangramento.

Pérola Clínica

Úlcera Forrest IIc (fibrina) + estável hemodinamicamente → IBP, H. pylori e dieta.

Resumo-Chave

Uma úlcera péptica coberta por fibrina (Forrest IIc) em um paciente hemodinamicamente estável e com hemoglobina normal tem baixo risco de ressangramento. Nesses casos, a hemostasia endoscópica não é necessária. O tratamento consiste em inibidor de bomba de prótons (IBP) e erradicação de Helicobacter pylori se presente, com alta hospitalar precoce e dieta.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera péptica é uma emergência médica comum, e o manejo adequado é fundamental para reduzir a morbimortalidade. A estratificação de risco é guiada pela classificação endoscópica de Forrest, que categoriza as úlceras com base em suas características e risco de ressangramento. O caso apresentado descreve uma úlcera péptica coberta por fibrina (Forrest IIc), em um paciente hemodinamicamente estável e sem sinais de sangramento ativo. Esta categoria de úlcera tem um risco muito baixo de ressangramento, o que significa que a hemostasia endoscópica não é necessária. A conduta principal nesses casos é a terapia com inibidores de bomba de prótons (IBP) para cicatrização da úlcera e a investigação e tratamento de Helicobacter pylori, se presente, que é a principal causa de úlcera péptica. A alta hospitalar precoce é segura para pacientes com baixo risco de ressangramento após a estabilização clínica e início da terapia medicamentosa. Residentes devem dominar a classificação de Forrest e as diretrizes de manejo para HDA, distinguindo os casos que necessitam de intervenção endoscópica urgente daqueles que podem ser tratados clinicamente, otimizando recursos e melhorando o prognóstico do paciente.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da classificação de Forrest na hemorragia digestiva alta?

A classificação de Forrest é crucial para estratificar o risco de ressangramento de úlceras pépticas e guiar a conduta terapêutica. Úlceras Forrest I e IIa/IIb têm alto risco e geralmente requerem hemostasia endoscópica, enquanto IIc e III têm baixo risco.

Quando a hemostasia endoscópica é indicada para úlceras pépticas?

A hemostasia endoscópica é indicada para úlceras com sangramento ativo (Forrest Ia, Ib) ou com estigmas de alto risco de ressangramento, como vaso visível não sangrante (Forrest IIa) ou coágulo aderido (Forrest IIb).

Qual o tratamento medicamentoso após a hemostasia ou para úlceras de baixo risco?

O tratamento medicamentoso padrão inclui inibidores de bomba de prótons (IBP) em altas doses, inicialmente intravenosos para alto risco e depois orais. Além disso, a pesquisa e erradicação de Helicobacter pylori são fundamentais para prevenir recorrências.

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