Manejo da Úlcera Duodenal Forrest IIA: Conduta Endoscópica

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Seu Osvaldo, um paciente de 68 anos com histórico de doença renal crônica estágio 3b e osteoartrite grave, faz uso crônico de naproxeno 500 mg duas vezes ao dia. Ele é admitido na emergência com quadro de hematêmese volumosa e melena há 12 horas. À admissão, apresentava-se pálido (3+/4+), com frequência cardíaca de 118 bpm e pressão arterial de 92/55 mmHg. Após ressuscitação volêmica inicial com 2.000 mL de cristaloide, os sinais vitais estabilizaram em 112/70 mmHg e 94 bpm. Os exames laboratoriais revelaram hemoglobina de 7,8 g/dL, hematócrito de 24%, ureia de 92 mg/dL e creatinina de 2,2 mg/dL. Foi realizada uma endoscopia digestiva alta que identificou, na parede posterior do bulbo duodenal, uma úlcera de 2,5 cm de diâmetro com um vaso visível, não sangrante no momento (Classificação de Forrest IIA). Com base nesse cenário clínico e nos achados endoscópicos, a conduta mais adequada é:

Alternativas

1. A) Realizar terapia endoscópica combinada (injeção de adrenalina associada a método térmico ou mecânico), seguida de administração de inibidor de bomba de prótons (IBP) intravenoso em dose alta.
2. B) Optar pela injeção endoscópica de adrenalina isolada como método de hemostasia, seguida de IBP intravenoso e alta hospitalar precoce (em 24 horas) para seguimento ambulatorial.
3. C) Realizar apenas a coagulação térmica do vaso visível e iniciar IBP por via oral imediatamente, visando evitar a sobrecarga hídrica e a piora da função renal do paciente.
4. D) Encaminhar o paciente imediatamente para angiografia com embolização arterial, devido ao alto risco de sangramento maciço pela localização da úlcera em parede posterior.

Pérola Clínica

Forrest IIA (vaso visível) → Terapia endoscópica combinada + IBP IV em dose alta para reduzir ressangramento.

Resumo-Chave

Úlceras com estigmas de alto risco (Forrest I e IIA/IIB) exigem intervenção endoscópica ativa e supressão ácida vigorosa para estabilizar o coágulo e prevenir recidiva.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) não-varicosa é frequentemente causada por úlceras pépticas, muitas vezes relacionadas ao uso de AINEs, como no caso do paciente com osteoartrite. A localização na parede posterior do bulbo duodenal é particularmente preocupante devido à proximidade com a artéria gastroduodenal, o que pode levar a sangramentos maciços. A estabilização hemodinâmica precoce com cristaloides e, se necessário, hemotransfusão (alvo Hb > 7-8 g/dL) deve preceder a endoscopia. A classificação de Forrest guia a necessidade de terapia endoscópica: lesões IA, IB, IIA e IIB (após remoção do coágulo) devem ser tratadas, enquanto IIC e III recebem apenas tratamento clínico com IBP.

Perguntas Frequentes

O que define a classificação Forrest IIA e qual seu risco?

A classificação de Forrest IIA define uma úlcera com vaso visível não sangrante. É considerada um estigma de alto risco para ressangramento (aproximadamente 40-50% se não tratada). Diferencia-se da Forrest I (sangramento ativo) e da Forrest IIB (coágulo aderido). Devido ao alto risco de recidiva hemorrágica, a intervenção endoscópica é mandatória durante o procedimento diagnóstico, visando a obliteração ou selamento do vaso exposto.

Por que a terapia combinada é preferível à monoterapia?

Estudos clínicos demonstram que a injeção isolada de adrenalina (monoterapia) é menos eficaz na prevenção do ressangramento do que quando combinada com um segundo método, como térmico (eletrocoagulação, plasma de argônio) ou mecânico (hemoclipes). A adrenalina promove vasoconstrição temporária e tamponamento, facilitando a visualização, mas o segundo método garante a hemostasia definitiva. Portanto, o padrão-ouro para Forrest I e IIA é a terapia combinada.

Qual o papel do IBP intravenoso após a endoscopia?

O uso de Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) em altas doses (ex: bolus de 80mg seguido de infusão contínua ou doses intermitentes) é crucial após a hemostasia endoscópica de úlceras de alto risco. A manutenção do pH gástrico acima de 6,0 previne a lise do coágulo pela pepsina e favorece a agregação plaquetária, reduzindo significativamente as taxas de ressangramento, necessidade de cirurgia e mortalidade.

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