Hemorragia Digestiva Alta: Manejo Inicial da Instabilidade Hemodinâmica

HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2025

Enunciado

Homem 50 anos em uso crônico de AINH para dores articulares vem ao pronto atendimento com queixa de 4 episódios de melena. Ao exame físico apresentava palidez cutâneo mucosa, PA: 90/60 e FC: 120bpm. Abdome flácido e indolor. A primeira conduta a ser tomada neste paciente:

Alternativas

1. A) Reanimação volêmica para garantir estabilidade hemodinâmica e enviar para EDA após estabilização.
2. B) Passar sonda nasogástrica calibrosa e realizar lavagem com solução fisiológica e após sondagem encaminhar para EDA.
3. C) Realizar EDA independente da instabilidade hemodinâmica do paciente para precocemente diagnosticar e controlar o foco de sangramento.
4. D) Levar diretamente para tratamento cirúrgico: laparotomia exploradora com colectomia total e ileostomia terminal pela instabilidade hemodinâmica do paciente

Pérola Clínica

HDA + instabilidade hemodinâmica → Reanimação volêmica IMEDIATA antes de EDA.

Resumo-Chave

Em pacientes com hemorragia digestiva alta e sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, palidez), a prioridade é a estabilização do paciente através de reanimação volêmica vigorosa. A endoscopia digestiva alta, embora essencial, deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica para garantir a segurança do paciente e otimizar o sucesso do procedimento.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica comum, frequentemente causada por úlceras pépticas (especialmente em usuários crônicos de AINH), varizes esofágicas ou lesões de Mallory-Weiss. A apresentação clínica pode variar de melena a hematêmese, e a gravidade é determinada principalmente pela estabilidade hemodinâmica do paciente. A rápida avaliação e manejo são cruciais para reduzir a morbimortalidade. No cenário de um paciente com HDA e instabilidade hemodinâmica, a primeira e mais importante conduta é a reanimação volêmica agressiva. Isso envolve a obtenção de dois acessos venosos periféricos calibrosos, infusão rápida de cristaloides (soro fisiológico 0,9%) e, se necessário, transfusão de concentrado de hemácias. O objetivo é restaurar a perfusão tecidual e estabilizar os sinais vitais antes de prosseguir com outras intervenções. Após a estabilização hemodinâmica, a endoscopia digestiva alta (EDA) torna-se o procedimento de escolha, tanto para diagnóstico quanto para tratamento. Ela permite identificar a fonte do sangramento e aplicar terapias endoscópicas (como injeção de epinefrina, clipagem ou coagulação). O uso de inibidores da bomba de prótons (IBP) também é indicado para reduzir o risco de ressangramento. Em casos refratários, outras opções como embolização arterial ou cirurgia podem ser consideradas.

Perguntas Frequentes

Qual a prioridade no manejo de HDA com instabilidade hemodinâmica?

A prioridade absoluta é a reanimação volêmica imediata para estabilizar o paciente hemodinamicamente. Isso inclui acesso venoso calibroso, infusão de cristaloides e, se necessário, transfusão de hemoderivados, antes de qualquer procedimento diagnóstico invasivo.

Quando a endoscopia digestiva alta deve ser realizada em casos de HDA?

A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada precocemente, idealmente nas primeiras 24 horas, mas sempre APÓS a estabilização hemodinâmica do paciente. Realizar a EDA em um paciente instável aumenta os riscos e dificulta o procedimento.

Quais os sinais de choque hipovolêmico em pacientes com sangramento gastrointestinal?

Sinais de choque hipovolêmico incluem hipotensão (PA < 90/60 mmHg), taquicardia (> 100 bpm), palidez cutâneo-mucosa, tempo de enchimento capilar prolongado, sudorese, alteração do nível de consciência e oligúria.

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