AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025
Paciente masculino, 55 anos, dá entrada no pronto-socorro, regulado pela Central de Leitos, com quadro de três episódios de hematêmese com início há cerca de 6 horas. Nega episódios anteriores. História de hipertensão arterial e coronariopatia em uso de Enalapril, AAS e Clopidogrel. Realizou endoscopia digestiva alta que demonstrou gastrite enantematosa antral severa e lesão ulcerada na pequena curvatura do antro gástrico, com 10 mm de diâmetro, bordos elevados e fundo com restos necróticos e hematina recoberto por coágulo. Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo: I. Este paciente pode ser classificado como grau IIb na Classificação de Forrest e está indicado terapia endoscópica pelo alto risco de ressangramento. II. O achado de coágulo na base da úlcera indica o tratamento endoscópico e descarta a necessidade de tratamento medicamentoso com inibidor de bomba de prótons. III. A erradicação da infecção por H. pylori, se presente, resulta em um menor índice de ressangramento. IV. A localização da lesão e a associação com o enantema severo estão associados com alto índice de falha do tratamento clínico, portanto a opção cirúrgica deve ser uma decisão precoce. Estão corretas as assertivas:
Forrest IIb (coágulo aderido) → irrigação vigorosa; se persistir, tratar endoscopicamente para reduzir ressangramento.
A erradicação do H. pylori é a medida mais eficaz para prevenir a recorrência de úlceras pépticas e reduzir drasticamente o risco de novos episódios de hemorragia digestiva.
A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa e não varicosa representa uma emergência médica comum. A Classificação de Forrest é a ferramenta padrão para estratificar o risco de ressangramento e guiar a necessidade de intervenção endoscópica. Úlceras Forrest I e IIa exigem tratamento endoscópico imediato (geralmente terapia combinada com adrenalina e método térmico ou mecânico). O manejo farmacológico com Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) endovenosos em altas doses (bolus seguido de infusão contínua ou bolus intermitentes) é essencial para manter o pH gástrico acima de 6, o que favorece a agregação plaquetária e a estabilidade do coágulo. Além disso, a suspensão temporária de antiagregantes plaquetários como AAS e Clopidogrel deve ser pesada contra o risco cardiovascular do paciente, mas no cenário de sangramento ativo, a estabilização da hemostasia é prioritária.
A classificação Forrest IIb refere-se a uma úlcera péptica com um coágulo aderido à sua base. Diferente do Forrest IIa (vaso visível não sangrante) ou IIc (mancha de hematina), o coágulo aderido representa um risco intermediário de ressangramento (cerca de 20-30%). A conduta recomendada pela maioria dos consensos é a tentativa de remoção do coágulo através de irrigação vigorosa. Se o coágulo for removido e revelar uma lesão de alto risco (Forrest Ia, Ib ou IIa), o tratamento endoscópico deve ser realizado. Se o coágulo permanecer firmemente aderido, a terapia endoscópica pode ser considerada, mas o uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) em altas doses é obrigatório.
A infecção pelo Helicobacter pylori é um dos principais fatores etiológicos da doença ulcerosa péptica. Em pacientes que apresentam hemorragia digestiva alta por úlcera, a erradicação da bactéria é crucial. Estudos demonstram que a erradicação bem-sucedida reduz significativamente a taxa de recorrência da úlcera e, consequentemente, o risco de ressangramento a longo prazo, sendo mais eficaz do que a terapia de manutenção com antissecretores isoladamente. Portanto, todo paciente com úlcera péptica sangrante deve ser testado para H. pylori e tratado se positivo, com confirmação posterior da erradicação.
A cirurgia é atualmente reservada para casos de falha terapêutica endoscópica. As indicações clássicas incluem instabilidade hemodinâmica persistente apesar de ressuscitação vigorosa, falha em controlar o sangramento após duas tentativas de endoscopia terapêutica, ou sangramento maciço que impede a visualização endoscópica. A localização da úlcera na pequena curvatura gástrica ou na parede posterior do duodeno aumenta o risco de erosão de grandes vasos (como a artéria gástrica esquerda ou gastroduodenal), o que pode levar a falhas no tratamento clínico/endoscópico, mas a cirurgia não é a primeira escolha baseada apenas na localização.
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