Manejo da Hemorragia Digestiva Alta: Forrest IB e IBP

ENARE/ENAMED — Prova 2025

Enunciado

Um paciente de 58 anos, com histórico de uso contínuo de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), queixa-se de dor abdominal intensa, principalmente após as refeições, e episódios de vômito com sangue. Relata, também, fezes escuras e pastosas, como piche, nas últimas 48 horas. Ao exame físico, o paciente está hipotenso, taquicárdico e apresenta abdômen distendido e sensível à palpação. A endoscopia digestiva alta revela úlcera gástrica com classificação de Forrest IB, que foi tratada adequadamente. O tratamento concomitante é:

Alternativas

1. A) Realizar angiografia para localizar o vaso sangrante.
2. B) Realizar teste respiratório para detecção de Helicobacter pylori.
3. C) Iniciar infusão de proton pump inhibitor (PPI) e transfusão de sangue.
4. D) Iniciar antibioticoterapia empírica para erradicação de Helicobacter pylori.
5. E) Encaminhar o paciente para cirurgia de emergência para ressecção do segmento gástrico afetado.

Pérola Clínica

HDA + Instabilidade + Forrest IB → Estabilização (Cristaloides/Sangue) + IBP em dose alta.

Resumo-Chave

Pacientes com hemorragia digestiva alta ativa (Forrest IB) necessitam de estabilização hemodinâmica imediata e supressão ácida potente para favorecer a estabilidade do coágulo e reduzir o risco de ressangramento.

Contexto Educacional

A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) por úlcera péptica é uma das principais emergências gastroenterológicas. O uso de AINEs é um fator de risco clássico, pois inibem a síntese de prostaglandinas, reduzindo a proteção da mucosa gástrica. O manejo inicial deve seguir o protocolo ABC: garantir via aérea, acesso venoso calibroso e reposição volêmica. A endoscopia deve ser realizada precocemente (nas primeiras 24 horas) para diagnóstico e terapia hemostática. Após o controle endoscópico de uma úlcera Forrest IB, a manutenção do IBP endovenoso é fundamental para reduzir a necessidade de cirurgia de resgate e a mortalidade.

Perguntas Frequentes

O que significa a classificação Forrest IB?

A classificação de Forrest estratifica o risco de ressangramento em úlceras pépticas. O estágio IB indica sangramento ativo 'em babação' (oozing). É considerado um estigma de alto risco, com taxa de ressangramento espontâneo de até 30% se não tratado adequadamente por endoscopia e farmacoterapia.

Qual o papel do IBP na hemorragia digestiva alta?

O Inibidor de Bomba de Prótons (IBP) aumenta o pH gástrico. Um pH > 6.0 é essencial para a agregação plaquetária e estabilidade do coágulo de fibrina, prevenindo a fibrinólise ácida. Em casos de alto risco (Forrest I e IIa), recomenda-se dose de ataque seguida de infusão contínua ou doses intermitentes altas.

Quando indicar transfusão de sangue na HDA?

A estratégia atual é restritiva para a maioria dos pacientes, visando um alvo de Hemoglobina (Hb) > 7 g/dL. No entanto, em pacientes com sangramento maciço ativo, instabilidade hemodinâmica persistente (choque) ou comorbidades cardiovasculares graves, alvos maiores ou transfusão imediata podem ser necessários.

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