UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2015
Paciente com 56 anos de idade, previamente dislipidêmico, sem uso de medicação específica e história de trombose venosa de membros inferiores há 2 meses, em uso de varfarina. Apresenta mal-estar epigástrico vago, sensação de plenitude pós-prandial e dor em queimação epigástrica que iniciou há 3 meses. Refere acordar por causa da dor. Ao procurar a unidade básica de saúde, recebeu o diagnóstico clínico de gastrite e foi medicado com cimetidina. Como a dor não passava, resolveu, por conta própria, acrescer o uso de omeprazol. Quatro dias após o início do omeprazol, deu entrada na emergência por hematêmese e melena. Nesse momento, ao exame físico, apresentava palidez extremamente intensa e se encontrava em choque hipovolêmico. Evoluiu com parada cardíaca e não foi possível reverter a situação, indo a óbito no mesmo dia. Com base nesse caso, assinale a alternativa INCORRETA:
Dor epigástrica + >45 anos + sintomas de alarme (despertar noturno) → investigar, NÃO tratar empiricamente.
Em pacientes com mais de 45-50 anos e sintomas dispépticos, especialmente com sinais de alarme como despertar noturno, perda de peso ou anemia, a investigação diagnóstica (endoscopia digestiva alta) é prioritária antes de um tratamento empírico. O risco de condições graves, como úlcera péptica complicada ou neoplasia, é maior e não deve ser negligenciado.
A dispepsia é uma queixa comum na prática clínica, caracterizada por dor ou desconforto na região epigástrica, plenitude pós-prandial e saciedade precoce. Embora muitas vezes seja funcional (dispepsia não ulcerosa), é crucial diferenciar de causas orgânicas, especialmente em pacientes com fatores de risco ou sinais de alarme. O caso apresentado ilustra a gravidade de subestimar esses sinais, culminando em uma hemorragia digestiva alta fatal em um paciente anticoagulado. A fisiopatologia da úlcera péptica envolve um desequilíbrio entre fatores protetores e agressores da mucosa gastroduodenal, como infecção por H. pylori, uso de AINEs e estresse. No paciente em questão, o uso de varfarina, um anticoagulante, aumentou drasticamente o risco de sangramento de uma úlcera pré-existente ou recém-formada. A interação medicamentosa com cimetidina e omeprazol, que inibem o citocromo P450 e podem potencializar a varfarina, agravou o quadro. O diagnóstico de úlcera péptica é confirmado por endoscopia digestiva alta, que é imperativa em pacientes com sinais de alarme. O tratamento da dispepsia varia conforme a causa. Em pacientes jovens sem sinais de alarme, o tratamento empírico com inibidores da bomba de prótons (IBP) pode ser considerado. No entanto, em pacientes com mais de 45-50 anos ou com sinais de alarme (como despertar noturno, perda de peso, anemia), a endoscopia digestiva alta é a conduta inicial recomendada para excluir malignidade ou úlcera complicada. A gestão de pacientes anticoagulados com sangramento gastrointestinal exige a suspensão temporária do anticoagulante e reversão, se necessário, além do tratamento endoscópico da lesão sangrante.
Sinais de alarme incluem idade >45-50 anos, disfagia, odinofagia, perda de peso inexplicada, anemia, sangramento gastrointestinal (hematêmese, melena), massa abdominal palpável, vômitos persistentes e despertar noturno por dor.
Tanto omeprazol quanto cimetidina podem inibir o citocromo P450 (especialmente CYP2C19 e CYP3A4), enzimas hepáticas responsáveis pelo metabolismo da varfarina. Essa inibição pode aumentar os níveis plasmáticos de varfarina, potencializando seu efeito anticoagulante e elevando o risco de sangramento.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com acesso venoso calibroso, reposição volêmica agressiva (cristaloides), transfusão de hemoderivados se necessário, e proteção de via aérea. Em seguida, deve-se realizar endoscopia digestiva alta para diagnóstico e tratamento da causa do sangramento.
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