UEPA Revalida - Universidade do Estado do Pará — Prova 2023
Paciente de 53 anos, masculino, viúvo, motorista, é levado pela filha para a Emergência com história de melena, seguido de hematêmese volumosa, há cerca de 24 horas. Refere vômito borráceo, com odor de ferro, sem presença de restos alimentares ou outros elementos. A melena foi caracterizada pelo paciente como pastosa, escura, parecida com borra de café e odor consideravelmente fétido. Nega outros sintomas. Diz ter diagnóstico há 2 anos de doença parenquimatosa crônica do fígado, sendo atualmente acompanhado no ambulatório de centro de referência de seu município. Ademais, conta seguir as orientações médicas, não apresentando, desde o início do diagnóstico, outros problemas advindos dessa doença. Nega uso de medicações, cirurgias e outras patologias. Acusa etilismo há 15 anos aos finais de semanas. Exame físico de admissão com sinais vitais: Pressão Arterial 120×70 mmHg, FC 90 bpm, FR 18 irpm, Temperatura axilar: 37,4 °C, SpO2: 97%. Dados antropométricos: 68 kg; 1,70 m; IMC 23,52 kg/m². Exame físico geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, mucosas anictéricas, hidratadas e hipocoradas (+/++++), facies atípica. Exame de pele, aparelho cardiovascular e aparelho respiratório sem anormalidades. Exame do abdome: semigloboso, flácido, cicatriz umbilical de conformação normal, sem cicatrizes cirúrgicas, sem ondas peristálticas visíveis e com discreta circulação colateral periumbilical do tipo caput medusae. Ruídos hidroaéreos normofonéticos e bem distribuídos nos quatro quadrantes abdominais. À hepatimetria, notou-se fígado diminuto. À palpação, borda normal e textura rígida. Traube livre. Baço não palpável à manobra de Schuster. Ausência de dor na compressão de ponto cístico à inspiração. Exames laboratoriais relevantes: TGO 54 (ref: 0-45), TGP 61 (ref: 0-50) TP 15s (ref: 10-14s) RNI 1,5 (ref: 1- 1,4). O Diagnóstico mais provável e a melhor conduta a ser tomada, neste caso, são:
HDA em cirrótico com melena/hematêmese → Suspeitar varizes esofágicas; iniciar hidratação, ATB, vasopressor e EDA.
Paciente com doença hepática crônica (etilismo, fígado diminuto, circulação colateral, TP/RNI alterados) e quadro de hemorragia digestiva alta (melena e hematêmese) tem como principal hipótese sangramento por varizes esofágicas. A conduta inicial inclui estabilização hemodinâmica, antibioticoprofilaxia e vasopressores, seguida de EDA.
A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica comum, e em pacientes com doença hepática crônica, a principal causa é o sangramento por varizes esofágicas. O caso clínico descreve um paciente com histórico de etilismo crônico e diagnóstico de doença parenquimatosa do fígado, apresentando melena e hematêmese volumosa, sinais clássicos de HDA. A presença de circulação colateral periumbilical (caput medusae), fígado diminuto e rígido, e alterações na coagulação (TP/RNI prolongados) são fortes indicativos de cirrose hepática e hipertensão portal. A fisiopatologia do sangramento por varizes esofágicas está diretamente ligada à hipertensão portal, que causa a dilatação de veias colaterais no esôfago, tornando-as frágeis e propensas a ruptura. O diagnóstico diferencial inclui úlceras pépticas (gástricas ou duodenais) e Síndrome de Mallory-Weiss, mas a história de doença hepática crônica e os achados do exame físico direcionam fortemente para varizes. A conduta inicial para HDA por varizes esofágicas é crítica e deve ser agressiva. Inclui a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica (cristaloides e, se necessário, hemoderivados), antibioticoprofilaxia (devido ao alto risco de infecção em cirróticos), e o uso de vasopressores como o octreotide, que reduzem o fluxo sanguíneo esplâncnico e a pressão portal. A endoscopia digestiva alta (EDA) de urgência é fundamental para confirmar o diagnóstico, identificar o local do sangramento e realizar o tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia). As outras alternativas (úlceras, Mallory-Weiss, tumor) são menos prováveis dado o quadro de cirrose, e suas condutas iniciais não incluem a antibioticoprofilaxia e vasopressores específicos para varizes.
Os sinais incluem histórico de etilismo crônico, doença parenquimatosa crônica do fígado, circulação colateral periumbilical (caput medusae), fígado diminuto e rígido, e alterações laboratoriais como TGO/TGP elevadas e TP/RNI prolongados.
Pacientes com cirrose e sangramento por varizes têm alto risco de infecções bacterianas (peritonite bacteriana espontânea, pneumonia, ITU), que aumentam a mortalidade e o risco de ressangramento. A profilaxia com ceftriaxona ou norfloxacino é padrão.
Vasopressores como o octreotide reduzem o fluxo sanguíneo esplâncnico e a pressão portal, diminuindo o sangramento das varizes. Devem ser iniciados precocemente, antes mesmo da endoscopia, para controle inicial da hemorragia.
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